应用超量扩张术修复大面积面颈部瘢痕
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[摘要]目的：探讨延长扩张时间、增大扩张量的皮肤软组织扩张术的临床效果。方法：应用皮肤软组织扩张术修复面颈部瘢痕切除后创面25例，手术分两期进行，Ⅰ期手术：在需要修复的瘢痕组织临近的正常皮肤上设计埋置扩张器的大小、形状及埋置方式，扩张器容量为100～400ml，扩张时间为3～6个月，扩张量为额定容量的2～5倍；Ⅱ期手术：取出扩张器，切除瘢痕，利用扩张皮瓣转移修复创面。结果：全部病例均获得满意效果，随访3个月至10年，皮瓣平整，外观色泽、质地均佳。结论：延长扩张时间，增加扩张量可以产生更多的额外皮肤，修复大面积面颈部瘢痕效果良好。
[关键词]皮肤软组织扩张术；扩张器；皮瓣；瘢痕
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0756－03
皮肤软组织扩张术能提供的皮肤组织与缺损区的色泽、质地、厚薄以及毛发分布相似，不需取皮植皮，避免了供皮区产生新的瘢痕或畸形，在面颈部瘢痕整形中得到广泛的应用，然而对于较大面积的面颈部瘢痕，往往难以通过一次常规扩张而被全部切除，为此，自1997年以来，我们采用延长扩张时间、增加扩张量来修复大面积面颈部瘢痕，取得了较好的效果。
1 临床资料
本组25例，男性13例，女性12例，年龄10～45岁，平均年龄26岁。面部瘢痕10例，颈部瘢痕7例，面颈部瘢痕8例。瘢痕最大20cm×10cm，最小7cm×5cm。扩张器置入的部位：面部30个、颈部13个。扩张器容量为100～400ml，扩张时间为3～6个月，扩张结束时液体量为额定容量的2～5倍。
2 手术方法
采用局部麻醉或全身麻醉。手术分两期进行。
2．1 Ⅰ期行扩张器置入：在瘢痕与正常组织交界处的瘢痕上设计切口，扩张器的埋置深度和剥离层次，面部扩张器置入在表情肌浅层，颈部置入在颈阔肌的表面或在颈阔肌深层。按扩张器大小采用钝、锐相结合的方法分离，使腔隙超过扩张器0.5～1.0cm，以便扩张器置入后充分展平。扩张器置入前将腔隙彻底止血，扩张器内注入生理盐水10～40ml后置入，注射壶埋置于皮下，切口分两层缝合，并放负压引流管，待引流液为清亮血浆样渗出液时则将其拔除；切口愈合后注入生理盐水，注水间隔为3～4天/次，每次注水量约为扩张器容积的10％，皮瓣略有张力即可。
2．2 注水终止后2周行Ⅱ期手术：取出扩张器，切除瘢痕组织，扩张皮瓣采用推进或旋转推进的方法转移修复缺损区。
3 结果
3．1 本组25例，扩张过程中无1例患者出现因扩张器超量注水导致破裂漏水，无出现血肿、感染、扩张器外露或注射壶渗漏等并发症。瘢痕切除后无继发畸形，无下睑外翻、面部轮廓欠佳和周围结构移位(眉及外眦)，1例患者皮瓣尖端部分血运障碍，经换药后痊愈。全部病例取得满意的疗效，经3个月～10年的术后随访，皮瓣颜色、质地均佳，对修复后的形态满意。
3．2 典型病例：某男，20岁，面颈部烧伤后瘢痕10余年，入院检查：左面部及左颌颈部瘢痕15.0cm×6.5cm，右面部瘢痕12.0cm×2.5cm，有色素沉着，一期手术在左面部、右面部及颈部分别埋置150ml、150ml、300ml扩张器各一个，切口愈合后注水，2次/周，4个月后，3个扩张器注水分别达350ml、330ml、630ml，扩张皮肤无红肿及破溃。充分扩张后行扩张器Ⅱ期手术，右侧直接推进，切口线在发际和耳屏前方。左侧直接推进，切口线分别位于鼻唇沟和口角处，顺皮纹方向。颈部扩张皮肤采用旋转推进，切口在下颌缘下，术后放置负压引流，7天拆线，痊愈出院，无口角歪斜，无眉、外眦下移及睑外翻，外形满意(图1～5)。
4 讨论
1976年Radovan发明可控式扩张器以来，皮肤软组织扩张术已被广泛应用于临床，因具有独特的疗效，被认为是20世纪80年代整形外科里程碑性的成果。皮肤软组织扩张术是应用医用硅胶制作的组织扩张器，经手术埋置于皮下，通过注射壶向扩张囊内注射液体，使扩张囊膨胀，其表面皮肤软组织随之增殖和扩展，提供“额外”的皮肤组织，以供修复邻近组织缺损。
皮肤软组织扩张器的结构：扩张器由扩张囊、注射壶和导水管组成。其中，扩张囊是扩张器的主体部分，功能是接受充水，决定皮瓣扩张效果。
皮肤软组织扩张器的原理：机械应力的刺激导致皮肤的扩展、扩张产生的额外皮肤来源包括3部分：机械蠕变、弹性扩张和生物性生长(即细胞的分裂增殖)。一般，扩张术早期以机械蠕变和弹性扩张为主，经一段时间后则生物性生长的成分增加。慢速扩张术(常规扩张术)中的“额外”皮肤主要来源于生物性生长；快速扩张术中，弹性扩张皮肤的比例有所增加。延长扩张过程的时间，在一定程度能够增加扩张皮肤的组织增生量，减轻其挛缩，从而增大扩张皮瓣的面积。
对面颈部瘢痕切除后的创面用一完整的与周围质地相同的皮肤来修复，效果较佳。扩张后的局部皮瓣，色泽、质地、毛发特点及薄的特性，完全符合面颈部美学修复的需要。但是，对于面颈部大面积瘢痕而言，单次扩张时获得的皮瓣仍不能满足需要，可利用重复扩张术或超量扩张术治疗。
对于重复扩张术的应用，国内外学者报道，在重复扩张面颈部时，容易牵拉周围器官移位，使其变形。特别是眉、外眦、下睑、鼻唇沟和口角部的移位，会破坏面部的美学效果。胡守舵等。发现随着皮瓣扩张次数的增加，并发症发生率增高，扩张皮瓣可利用率逐渐降低。他们主张尽量减少扩张次数，以少于3次为宜，在减少扩张次数的同时，增加有效皮瓣的扩张量，这就需要在初次扩张时，尽可能选用最大的扩张器，以形成较大的扩张皮瓣。
一般认为常规扩张术所需扩张时间为4～8周。那么扩张8周皮肤面积仍不足时怎么办?一是继续扩张；二是采用重复扩张术，3～6月后再行扩张术。我们认为前者比后者更能减轻痛苦和降低费用，而且通过本组病例我们发现，虽然将扩张时间延长至3～6个月，扩张皮肤的质地、色泽仍与2个月时相似。Ⅱ期手术中发现纤维囊的厚度与常规扩张的病例比较无明显增厚。
李江等进行的扩张器体外致破膨胀试验显示，对于30ml扩张器致破膨胀体积为扩张器额定容量的23.7倍，500ml的扩张器为9.3倍，而在体内因有皮肤的保护，估计扩张器的耐受性会更大，因此不应以扩张器的额定容量作为扩张结束的标准，而应以是否能修复缺损为标准。
我们在临床应用过程中，无1例患者出现因扩张器超量注水膨胀致破裂漏水，无扩张器外露、血肿形成、感染等并发症。全部病例取得满意的疗效。
我们总结面颈部扩张术临床应用的经验要点如下：①面颈部扩张器置入层次：面部扩张器置入在表情肌浅层，颈部置入在颈阔肌的表面或在颈阔肌深层；②扩张期：以能修复缺损为标准，扩张时间宜足够长，增加扩张量，形成较大的扩张皮瓣；③Ⅱ期切口线设计：面颈部应尽量减少切口，如无法避免切口，应尽可能选在隐蔽处，如鼻唇沟、下颌缘、耳前等部位，在口角、内外眦水平，尽量避免直线切口，以防止瘢痕挛缩后，使口角及眼移位；④对于包膜问题：Hudson等认为，包膜的形成是人体对扩张器异物刺激所引起的反映，一般在扩张器取出后3个月内开始出现包膜消失的情况。所以，在扩张皮瓣转移过程中，包膜可以不予切除，包膜上有粗大的血管，保留包膜可以减少术中出血，减少创伤，同时也减少了对皮瓣血供的破坏，防止出现术后皮瓣坏死，而且可以通过拉紧缝合固定包膜来固定皮瓣，降低皮瓣回缩的程度，获得较好的扩张效果。如果包膜形成使扩张皮瓣的边缘增厚，影响皮瓣的舒展，可予放射状切开。