桡神经前置在治疗肱骨干骨折中的临床研究
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摘要： 目的：探讨桡神经前置术在肱骨干骨折切开复位钢板固定中的应用价值。方法：2009年1月至2014年02月，对32例肱骨干骨折患者，在行肱骨骨折切开复位钢板内固定中应用桡神经前置方法治疗。其中，男18例，女14例；年龄19～57岁，平均39岁。根据AO骨折分类：19例为A型，9例为B型，4例为C型。其中3例伴有桡神经损伤，对26例患者采用后正中入路，6例患者采用前外侧入路，游离出桡神经后把桡神经从骨折断端产生的间隙中通过，从肱骨后侧转移到肱骨前侧，再作肱骨骨折复位钢板固定。结论：肱骨中段骨折切开复位内固定结合桡神经前置术，能够降低术中桡神经损伤的并发症，手术野清晰，桡神经解剖显露满意，桡神经移位简单快速，缩短手术时间和减少创伤，不干扰骨折愈合，有利于肱骨骨折内固定。
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0149-01 肱骨干骨折在临床较为常见，约占全身骨折的3%。成人肱骨骨折好发于骨中部，其次为下部，在肱骨中下1/3 骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连接[1]。桡神经自腋部发出，在三角肌粗隆部自肱骨后侧，沿桡神经沟，紧贴肱骨干，由内后向外前绕行向下，当肱骨中下1/3 交界处骨折或手术时，易伤及桡神经损伤，特别是肱骨中下1/3 交界段骨折内固定取出时，多因组织粘连不易辨认及分离，易损伤桡神经。为避免医源性桡神经损伤，为了减少这种并发症，在2009年1月至2013年10月间，我院采用肱骨干骨折切开复位钢板内固定同时行桡神经前置处理，取得了满意效果。报告如下。
1 临床资料
本组病例32例，其中，男18例，女14例；年龄19～57岁，平均39岁。根据AO骨折分类：19例为A型，9例为B型，4例为C型。其中3例伴有桡神经损伤，对26例患者采用后正中入路，6例患者采用前外侧入路，使用加压钢板固定23例（A型骨折及部分B型骨折），锁定钢板9例（部分B型骨折及C型骨折），骨折至手术时间1―8天，平均4.7天。
2 治疗方法
2.1 手术方法： 前外侧入路采用仰卧位，术侧肩下垫软枕以支撑肩胛骨，肩关节外展45度-80度，经上臂前外侧手术入路进入，从三角肌外侧缘中点顺肱二头肌外侧缘向下，切开皮肤、皮下及深筋膜。在切口远端肱肌与肱桡肌之间辨认桡神经。后正中入路者采取侧卧，胸部抱枕，患肢屈肘90度，在肱骨背侧面肩峰后缘与尺骨鹰嘴的连线上以骨折处为中心作皮肤切口，分开浅筋膜，沿肱三头肌的长头和外侧头之间的V型沟，钝性或锐性分离开，劈开肱三头肌内侧头，沿桡神经沟解剖出桡神经及其伴行血管。两种入路均将桡神经从远向近分离，分离桡神经时不要把神经周围组织剥的太光，注意保护神经的营养血管。屈曲术侧肘关节或将肱骨重叠短缩，减轻桡神经的张力，将桡神经仔细地从外侧软组织中游离出来，将骨折向外成角或旋转，使骨折端形成间隙，将桡神经从骨折断端的间隙中穿过，从肱骨后外侧转移到肱骨前侧。肱肌远侧部分需分离一段，使桡神经行走通道较光滑松软，没有组织拴系，较松弛且无张力地进入骨折断端远侧组织床。注意探查前侧的肌间隙，使桡神经走行不可过于扭曲或有压迫。
3 结果
本组病例术后均获随访，时间8～36个月，平均22个月。21例于术后12～20周达到骨愈合，平均愈合时间16.5周，没有发生与手术相关的并发症，未发生伤口感染与医源性神经损伤。术前伴有桡神经损伤的3例患者在术中探查均为挫伤，经术后营养神经及高压氧治疗，随访3-9个月完全恢复。其中发生骨延迟愈合2例，经口服接骨药后达到愈合。已有18例行返院行内固定取出术，术中无需显露或游离桡神经，大大缩短了手术时间，术中术后均无神经损伤，取得了满意的临床效果。
4 讨论
在单纯的肱骨干骨折切开复位内固定治疗中，不仅在进行内固定时易发生医源性损伤，在骨折愈合过程中有时还会发生迟发性桡神经损伤。Chesser等曾报告了在肱骨骨折3个月后，因外侧肌间隔造成对桡神经的卡压，出现迟发性桡神经损伤病例[2]。对肱骨骨折骨不连或行内固定取出术时，由于桡神经位于瘢痕中且位于钢板附近或之上，解剖分离桡神经过程中，辨认难度增加，发生神经损伤的概率比初次手术还要高。桡神经在桡神经沟内由内上斜向外下方，穿过外侧肌间隔后行向内下方，形成向内开放的钝角，为桡神经移位术的可行性提供了理论依据。鉴于上述情况，在第一次手术时，就有必要将桡神经转移至安全区域以保护桡神经免受损伤，如将桡神经从肱骨后外侧转移到前侧，不仅使其远离了手术视野，避免了初期行内固定手术操作时桡神经受损伤，而且，减轻了再次手术的操作难度，今后无论是取出固定钢板，还是行骨不连治疗手术过程中将不再为了保护桡神经而刻意显露桡神经，从而使手术操作较为容易。该手术操作分为游离神经、骨折成角与神经内移三个步骤：a、将桡神经仔细地从外侧软组织中游离出来；b、将骨折向外成角或旋转，使骨折断端产生间隙，为桡神经向内转移形成通道；c、把桡神经从骨折断端的间隙中通过，从肱骨后外侧转移到肱骨前侧。这种操作简单，由于神经绕至切口底部，扩大了手术野，对骨折的处理也较为容易，有利于行钢板固定与植骨操作，不会引起对神经功能的损害，是保护桡神经防止受损伤的一种安全、有效的操作方法。
综上所述，肱骨中段骨折切开复位内固定手术中结合桡神经前置术，能够降低术中桡神经损伤的风险，手术野清晰，桡神经解剖显露满意，桡神经移位简单快速，缩短手术时间和减少创伤，有利于肱骨骨折内固定术，不干扰骨折愈合，同时在骨折愈合后行内固定取出术时能避免桡神经损伤，有效缩短手术时间，值得推广。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.《实用骨科学》[M].第四版 北京 人民军医出版社 2012.530-534
[2] 王金国，刘峰，朱明.桡神经移位术在肱骨干骨折内固定中的应用解剖学研究[J].中国伤残医学，2006，14（5）：1214.