肥胖少儿黑棘皮病和代谢异常

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本文作者：米热古丽·买买提 徐永杰 徐佩茹 单位：新疆医科大学第一附属医院

世界已公认黑棘皮病(acanthosisnigricans)是代谢紊乱高危因素，易出现高脂血症、高血压、胰岛素抵抗、高胰岛素血症等，这些异常往往与成人期高血压、糖尿病和心血管疾病发生密切相关。在儿童也有报道皮肤黑棘皮病变是胰岛素抵抗的标志，且肥胖患儿并发黑棘皮病临床并不少见，据报道在斯里兰卡2957名受测者中黑棘皮病发病率为17．4%，代谢综合征人群发病率为34．8%［1］，我国尚无相关大样本发病率的文献报道。在肥胖儿童并发黑棘皮病是否具有类似成年人的代谢异常，为此本研究对在我院儿科内分泌门诊及病房就诊的良性黑棘皮病患儿与正常对照儿童进行相关指标的分析，以明确儿童时期出现黑棘皮病的代谢风险，为临床提供理论依据。

1资料与方法

1．1研究对象2007年2月至2011年10月在我院诊治的儿童黑棘皮病29例，其中男18例，女11例;年龄3．8～16岁，平均年龄9．4±2．9岁;汉族11例，维族14例，其他民族4例。同期在我院儿科保健门诊体检的健康儿童以同年龄同性别同民族相匹配的32例为正常对照组，其中男18例，女14例，年龄4～15岁，平均年龄10．3±3．2岁。两组儿童在性别、民族、年龄分布方面差异均无统计学意义。

1．2方法

1．2．1基本检查所有儿童均行血压、身高、体重、腰围、臀围测量，并计算体重指数(BMI)、体脂百分数、体脂含量及腰臀围比。BMI=体重/身高2，单位为kg/m2;体脂百分数=1．51×BMI－0．7×年龄－3．6×性别+1．4(男=1，女=0);体脂含量(kg)=体重×体脂百分数;腰臀围比=腰围/臀围。

1．2．2实验室检查(1)口服葡萄糖耐量试验(OGTT):试验当日自0时起禁食，在清晨按1．75g/kg口服葡萄糖，最大量不超过75g，每克加水2．5mL，于3～5min内服完;在口服前0min、口服后30、60、120、180min各采血1次测血糖。(2)胰岛素浓度的测定:采用人类胰岛素放免试剂盒。批内变异系数＜5．1%，批间变异系数＜6．8%。(3)血脂系列的测定:抽血前的1d避免高脂饮食、高蛋白饮食，要求清晨空腹，抽血后立即送检。检测内容包括甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白AI、载脂蛋白B、脂蛋白α。(4)皮肤活检:取病变处皮肤小块组织(由皮肤科医生完成)，立即送病理科行石蜡包埋，常规做苏木精－伊红染色及光镜下观察。

1．2．3诊断标准(1)超重及肥胖的判定［2］:参照WHO于2007年颁布的5～19岁儿童生长标准，按照BMI评价不同性别儿童超重、肥胖;(2)黑棘皮病的诊断［3］:根据患儿皮肤皱褶部位色素增加伴疣状增生者为初选病例，入院后均行皮肤活检，结果显示表皮角化过度、瘤样生长、基底层细胞色素增加，据此可确定诊断。(3)糖尿病、糖耐量异常的诊断［4］:糖尿病症状合并任意时间血浆葡萄糖≥11．1mmol/L(200mg/dL)，或空腹血糖≥7．0mmol/L(126mg/dL)，或OGTT2h血糖≥11．1mmol/L(200mg/dL)，需要重复一次确认，糖尿病诊断才能成立。OGTT服糖后2h血糖为7．8～11．0mmol/L则诊断为糖耐量异常。

1．3统计学分析使用SPSS17．0统计软件对数据进行统计学分析，所有数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行成组t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组儿童人体测量指标参数及代谢指标的比较黑棘皮病组的BMI、体脂百分数、体脂含量、腰臀围比、空腹血糖、空腹胰岛素均明显高于对照组(P＜0．05)(表1)。黑棘皮病组3例儿童确诊为儿童糖尿病(1例1型，2例2型)，16例患儿餐后2h血糖在8．4～11．1mmol/L，提示糖耐量异常。

2．2两组儿童血脂的比较黑棘皮病组患儿甘油三酯含量明显高于对照组(P＜0．05)，高密度脂蛋白明显低于对照组(P＜0．05)，而总胆固醇、低密度脂蛋白、载脂蛋白AI、载脂蛋白B及脂蛋白α在两组间差异无统计学意义(P＞0．05)，见表2。

3讨论

代谢综合征是在遗传和环境因素共同作用下发生的，包括了致心血管最相关的危险因素如糖尿病、高血压、肥胖、血脂紊乱等多种代谢性疾病合并出现的一组症候群，血脂紊乱既是MS的重要组成成分，也是导致冠心病和动脉粥样硬化的主要危险因素［5］。黑棘皮病是一种罕见的皮肤病，最早报道于1890年，当时认为黑棘皮病与恶性肿瘤往往同时并存，亦可能与遗传、肥胖及代谢综合征等有关。1992年，Gilkison等［6］提出良性黑棘皮病，是一种胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高雄激素血症的皮肤特征性改变。肥胖可直接引起胰岛素抵抗和高胰岛素血症。肥胖伴黑棘皮病的病因和发病机制尚不明确，有学者研究认为胰岛素有促增殖作用，高水平的胰岛素能刺激皮肤棘层细胞和/或成纤维细胞过度生长，从而导致黑棘皮病特征性皮肤损伤的发生［6］。本研究显示黑棘皮病组的BMI、体脂百分数、体脂含量、腰臀围比均明显高于对照组，提示黑棘皮病与肥胖有关。Bener等［7］也发现肥胖伴黑棘皮病的妇女，其体重指数及体脂含量均明显高于无黑棘皮病的肥胖妇女。本研究还显示黑棘皮病组的甘油三酯含量高于正常儿童而高密度脂蛋白却低于正常儿童，提示该病患儿存在血脂紊乱。黑棘皮病其发病机理尚未完全明确，通常认为可能是刺激了表皮内的酪氨酸激酶生长因子受体信号通道，但有证据表明胰岛素起一定作用，胰岛素在正常水平时，以更高亲和力与胰岛素样生长子受体(IGFR)结合，促进细胞增殖。IGF1R是一种与胰岛素受体有关的转膜蛋白，它存在于许多组织如皮肤的成纤维细胞、角质形成细胞中，在胰岛素抵抗综合征患儿中，高水平的循环胰岛素直接或间接作用于IGF1R，刺激皮肤成纤维细胞和角质细胞增生，由此引起黑棘皮病［8］。Wang等［9］通过对99例黑棘皮病患儿与100例健康对照儿童通过PCR-RFLP方法分析其基因类型，研究表明肥胖儿童黑棘皮病可能与INSR基因多态性有关，同时发现INSRHis1085His在两组之间存在明显差异，其他基因片段未发现存在差异，而且还显示胰岛素受体途径可能在该病中起到重要的作用，并认为该病发生可能与性激素紊乱有关。近年国外的研究资料表明，黑棘皮病与高胰岛素血症独立相关，可作为糖尿病发生的高危险性标志。高浓度胰岛素水平可能激活胰岛素样生长因子接受器和表皮细胞增生。本研究显示29例黑棘皮病患儿中，16例存在糖耐量异常，3例确诊为糖尿病。Kong等［10］研究中将1730名糖尿病病人进行了统计分析，结果提示黑棘皮病患者发生糖尿病的概率是非黑棘皮病患者的两倍，且具有明显相关性，并通过匹配对照组结果表明，黑棘皮病患者具有显著的高胰岛素血症及胰岛素抵抗。黑棘皮病普检是一种无创、易操作的方法，可用来识别儿童及青少年是否有2型糖尿病及易患2型糖尿病的早期临床标志，因此建议对肥胖并有黑棘皮病儿童青少年进行血糖监测［11］。