尼膜地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血疗效分析

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【摘要】 目的观察尼膜地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血(tSHA)的临床疗效。方法 共146例患者,其中56例仅行脑脊液置换及常规治疗,88例在行脑脊液置换、常规治疗基础上,另给予尼莫地平治疗,所有病例随访6个月以上。结果 外伤性蛛网膜下腔出血,尼莫地平治疗组死亡率和致残率明显低于常规治疗组(u=2.1072,P

【关键词】 脑脊液置换;尼莫地平;外伤性蛛网膜下腔出血

作者单位:450006河南省直第三人民医院脑外科

外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)是影响颅脑外伤死亡率和病残率的主要因素之一。笔者自2003年6月至2009年8月应用尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)146例,临床疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院于2003年6月至2009年8月共收治tSHA 146例,均经头颅CT和腰穿确诊tSHA,其中男86例,女60例,平均年龄46岁。所选择病例均于受伤后24 h内入院;系车祸伤、坠落伤或殴击伤,均经头颅CT和腰穿确诊tSHA,且无严重的其他脏器合并伤,无肝炎、糖尿病等严重合并症。所有病例分为两组,分别为脑脊液置换及常规治疗组、脑脊液置换及常规治疗加尼膜地平治疗组,每组又按入院24 h内格拉斯哥评分(Glasgow coma scale,GCS)分为重症和轻症两组:重症者3～7分,轻症者8～15分。两组病例入院时基本病情作均匀性检验无显著差异。

1.2 治疗方法 对照组脑脊液置换及常规治疗,包括脱水降颅压,治疗脑水肿;应用激素稳定细胞膜;保持呼吸道通畅,包括气管切开;给冬眠、亚低温方法降低脑细胞代谢;防治肾衰、肺部感染、泌尿系感染、上消化道出血;合理应用神经营养剂,后期康复治疗等。尼莫地平治疗组:脑脊液置换常规治疗基础上加尼莫地平。具体方法:每天给尼莫地平100 ml(含20 mg)持续静脉泵入,5 ml/h,共用10 d。期间严密监测颅内压,若颅内压>4kpa时停用尼莫地平。

1.3 评价标准 伤后6个月随访评价治疗效果,标准分为五档:死亡;持续植物生存状态(对外界环境无任何反应,无任何意识和精神活动);重残(生活不能自理);中残(生活能自理,由于神经功能障碍或精神异常丧失正常工作能力);良好(恢复正常工作,轻度神经功能障碍)

1.4 统计学方法 本文为等级资料,采用Ridit检验。

2 结果

两组病例伤后6 mo随访发现,两种治疗方法对轻症tSHA近期疗效差别有显著性(u=2.1072,P0.05)。

表1

尼莫地平治疗组和常规治疗组近期疗效比较(例)

疗效尼莫通治疗组常规治疗组

轻症重症合计 轻症重症合计

死亡5 1520111021

植物生存2 465 0 5

重度致残 10 7 178 1 9

中度致残 16 5 21102 12

良好 20 4 246 5 11

合计 53 3588401858

注:与常规治疗组轻症比较P

3 讨论

tSAH是脑外伤后最重要的病理生理改变之一。蛛网膜下腔出血后最主要的危害是导致血管痉挛,加重脑缺血,使病情加重。脑血管痉挛是其最重要的并发症,发生率高达30%~90%,常引起严重的局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害,成为致死和重残的重要原因[1]。蛛网膜下腔出血后,血管内皮细胞和平滑肌细胞Ca++大量内流, 钙在中枢神经细胞信息传递、神经递质的合成与释放方面都有重要作用,不但和大多数脑的生理机能有关,而且还参与了病理情况下的细胞损害过程[2],细胞膜钙通道异常开放,细胞内“钙超载”被认为是导致细胞死亡的“必经之路”[3],另外,钙超载还会引起血管痉挛、微血栓形成、血粘度增高等情况,加重脑的缺血性损害[4]。尼莫地平是一种脂溶性钙离子拮抗剂,易透过血脑屏障,选择性作用于脑血管,主要通过阻止细胞膜上的电压依赖性Ca++通道,使Ca++不能进入细胞内。动物实验证明,其可使脑血流量增加70%,减少缺血区脑组织ATP的下降,在缺血恢复再循环时,应用尼莫地平组ATP恢复比不用药组快[5]。文献报道尼莫通等钙拮抗剂能显著地降低tSAH患者的死亡率和致残率,本文中轻症脑挫裂伤合并tSAH者,采用尼莫通治疗效果显著优于常规治疗组,与文献报道一致。而在重症患者中,或轻、重症合并后,尼莫通治疗组的死亡率分别为9.43%和42.85%,低于常规治疗组的死亡率(分别为27.5%和55.56%)。有人认为尼莫通可以扩张脑血管,会导致颅内压增高,但尼莫通改善脑灌注的效果对缺血部位通常大于正常部位[6],所以并不会明显增高颅内压。

参 考 文 献

[1] 梁树立,冯文.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的药物治疗.国外医学•脑血管疾病分册,1997,7(1):26.

[2] Redolfo R Linas. The biology of the brain: from neurons to networks.lst. ed. New York:W.H Free-man and company,1989:53-69.

[3] 江基尧,朱诚.现代脑损伤.上海科技出版社,1995:1-190.

[4] Jurg L,Ph D,Walter D,et al.Relationship of early cerebral blood flow and metabolism to outcome in acute head injury . J Neurosury,1990,72:176-182.

[5] Harders A, Kakarieka A, Braakman R,et al. Traumatic subarachoid hemrrhage and its treatmemt with nimodipine. J Neurosury,1996,85(1):82.

[6] 望桂红,龙洁.尼莫地平在中枢生经系统疾患中应用药理学基础.国外医学脑血管病分册,1997,5(2):96-98.