Foley’s切口治疗输尿管上段结石的体会

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董国勤，傅 强，张 克，蔡志康，王 忠 【摘要】 目的 介绍使用foley’s切口的方法治疗输尿管上段结石的体会。方法 输尿管上段结石30例，经腰部切口，长约5～8cm，皮肤切开后，用小S拉钩将腹外斜肌、腹内斜肌、腰背筋膜和背阔肌牵拉开，在腰大肌的前方找到输尿管与结石，取出结石后放置双-J导管。结果 30例中29例结石一次取尽，残石率为0，同时处理输尿管息肉7例，输尿管狭窄1例。失败1例为术中结石上滑到肾脏，放置双-J导管后用体外震波碎石（ESWL）处理。结论 Foley’s切口具有切口小、损伤轻、病人恢复快、结石清除率高和同时能处理病变输尿管等优点。

【关键词】 Foley’s切口；输尿管；上段结石

【Abstract】 Objective To introduce a technique for remove the upper ureter stone with Foley’s muscle?splitting incision.Methods 30 cases of upper ureter stone were operated by waist incision with 5～8cm length.The ureter were exposed by separating latissimus dorsi muscle，external oblique muscle of abdomen，internal oblique muscle of abdomen，transverse muscle of abdomen with a pair of “S” hooks.The ureter were incised and stone removed.The double “J” were stent were indwell routinely.Results Of 30 cases calculi，29 cases successfully remove calculi.Among the 29 cases，7 cases ureter polypi and 1 case ureter stricture were treated.One case failure because the stone ascended to kidney during the operation，this case was treated successfully by ESWL postoperative.Conclusion Foley’s incision contributed to rapid recover of patients because of its mini?incision，slight trauma，removing stone completely and deal with pathological change of ureter.

【Key words】 Foley’s incision；ureter；upper ureter stone

输尿管结石是泌尿系最常见的疾病之一，我院自1995年5月～2004年12月采用腰部肌肉分离切口治疗输尿管上段结石，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，年龄27～71岁，平均（48±9）岁。男18例，女12例。22例曾有肾绞痛和血尿病史，4例因腰部酸痛前来就诊，4例为体检发现肾积水而诊断。所有病例均行常规的B超、腹部平片+静脉肾盂造影（KUB+IVP）检查，其中26例行输尿管插管逆行造影，24例做利尿同位素肾图。结果发现输尿管结石位于右侧17例，左侧13例，结石≥1cm 15例，1～2cm 11例，≥2cm 4例。所有病例均有不同程度的肾积水和结石部位以上输尿管积水，同位素肾图显示所有病例都呈梗阻曲线，18例患侧肾功能严重受损。逆行造影显示22例造影剂不能上行通过结石，7例输尿管下方有充盈缺损。30例中有12例曾行ESWL治疗，发现结石形态与大小无明显改变，也没有排石。

1.2 手术方法 患者在全麻下取患侧向上肋腹位，在髂嵴上方腰部放置腰枕，固定后将腰桥升至最高位。从第12肋与骶棘肌之间做切口，斜行向下至髂嵴，根据患者的体形，切口一般在5～8cm之间即可。切开皮肤和浅筋膜见肌肉，切口后方表浅肌为背阔肌，因腹外斜肌的后缘是游离的，所以可将外斜肌向前拉开，用Kelly钳分离肌肉至腹膜外脂肪，用两把小S拉钩插入此间隙，向后拉开背阔肌，向前将腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌拉开，必要时打开腰背筋膜。此时两把S拉钩交替伸入切口，沿腰大肌表面寻找输尿管和结石。寻找到结石后用Babcock钳在结石上方夹住输尿管，以防结石上滑到肾脏，再用一把Babcock钳夹住结石下方，提起两把Babcock钳，用尖头刀对准结石将输尿管切开，大多数结石与输尿管黏膜有粘连，需要用撬板去剥离，取出结石，同时检查输尿管下方有无息肉和梗阻，酌情处理。然后放置输尿管双-J导管。术前向膀胱内注入加有美蓝的生理盐水，插双-J导管时如发现有美蓝颜色返流出来，即可证实导管已进入膀胱。所有病例术后第一天都可下床活动，术第7天伤口拆线。

2 结果

30例中有1例因比较肥胖，暴露困难，寻找结石时触摸挤压导致结石滑入肾脏，放入双-J导管后使用ESWL治疗，经2次ESWL治疗后结石排尽。其他29例均一次将结石完全取出，其中术前经ESWL治疗的12例术中发现结石都有不同程度的粉碎，但结石的外壳与输尿管壁粘连紧密。7例发现结石下方有息肉。另外1例输尿管有炎性狭窄，在取出结石后将狭窄段切除，输尿管端端吻合。本组手术时间30～60min，平均43min。术中无明显出血，术后无伤口漏尿发生。随访发现大多数患者没有刀口疼痛反应，少数患者有轻度不适感。术后14～30天在膀胱镜下拔除双-J导管。

3 讨论

随着医学科学技术和医疗设备的不断进步与提高，现在大多数输尿管结石都可以通过微创技术得到治疗，到目前为止ESWL仍是上尿路结石的首选方法。我院曾在2003年报道使用ESWL方法治疗2550例输尿管结石，成功率达81%～97%，平均84.5%，但输尿管上段结石的排空率仅有81%［1］。大多数学者都认为，ESWL的治疗效果受结石大小、部位、嵌顿时间与程度、肾功能情况、结石的成分以及是否合并有息肉和感染等因素密切相关。Singh等报道，ESWL在治疗≥1cm时的疗效较差，一方面是因为大的结石负荷大，冲击波能量指数达不到粉碎结石的能量，另一方面，较大结石受冲击波的能量冲击后，结石在输尿管内受空间的限制而没有扩散的余地，所以，输尿管结石大小与ESWL的效果成反比［2］。结石的部位同样影响ESWL治疗后的结石清除率，Pace等报道，输尿管上、中、下段的结石中，上段结石的清除率最低，下段最高，输尿管结石的清除率在60%～96%之间，结石的复发率为8%～51%［3］。而且，较大的输尿管结石在多次复打后会使结石碎片嵌顿在输尿管黏膜，从而影响结石的排尽，增加复发率。另外结石嵌顿在原位输尿管时间越长，往往结石与输尿管粘连越紧密，肾积水也越严重，肾功能损害的程度也越明显，这些都影响了ESWL的疗效。同时，输尿管大结石粉碎后排石过程中引起的“石街”也是ESWL失败的常见原因。在我们总结大量的临床经验基础上，对于输尿管上段结石大于1cm，特别是在1.5cm以上的大结石，采用相对创伤小、手术时间短、结石一次取尽。肾功能恢复快的腰部肌肉分离切口，取得快速而满意的疗效。

近年来输尿管镜下开展的各种腔内碎石术，给输尿管结石的治疗带来更多的选择。以前使用的超声碎石和液电碎石术，使用的输尿管镜比较粗（F10），且碎石率低，该方法治疗输尿管上段结石的清除率仅有50%左右［4］。随着小管径输尿管镜的应用，以及气压弹道碎石和钬激光碎石术在临床的不断推广，输尿管结石的粉碎效果以及结石清除率有了明显提高。国内孙颖浩等报道，输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石的清除率高达90%［5］。但任何治疗方法都有优缺点，输尿管镜下的腔内碎石术的并发症在4%～10%之间，常见的有输尿管壁穿孔、尿外渗、出血和感染等，特别对于大的结石，安全导丝不能通过时，结石的粉碎率降低而并发症上升。在用气压弹道或钬激光治疗输尿管上段结石时，同样会发生结石上滑到肾脏而导致治疗失败，原因是结石受到冲击后反弹到上面已经扩张的输尿管和肾脏，另一方面在治疗时需要一定的灌注水压，将结石推向上方。我们认为选择位于输尿管上段大的结石，嵌顿时间长，肾功能明显受损的患者，采用腰背部肌肉分离切口取石，没有明显的并发症，取石完整无残石，肾功能恢复快，手术简便和病人创伤小、恢复快。

传统的输尿管上段结石手术一般都采用肋下切口，不但要切开腰部的诸层肌肉，而且很容易误伤位于腹内斜肌与腹横肌之间的第12肋神经和血管，引起患者术后伤口的长期疼痛与不适。

腰背部肌肉分离切口又称Foley肌肉分离切口，很适合暴露上段输尿管，特别是位于L2～L4之间的输尿管结石，由于该切口不能完全游离肾脏，所以不适合输尿管肾盂连接部以上的结石，因此只有当病变部位和预计的手术操作很明确时才能选用［6］。我们的经验切口选择在以结石为中心的上方一个椎体，当手术固定好后，结石一般都在切口的正中，这样手术操作比较方便。术前体表的3个标志要摸清，第12肋下缘、骶棘肌和髂嵴，因为切口就在这3个部位之间进行。熟练运用2把S拉钩和寻找腰大肌很重要，它可以帮助你迅速找到输尿管和结石，缩短手术时间和提高成功率。在结石上下使用2把Babcock钳不但可以防止结石上滑，而且使取石变得方便、又利于放置双-J导管和缝合输尿管切口。术前膀胱内注入含美蓝的生理盐水，有助于判断双-J导管是否准确植入膀胱。另外，术中不要过分触摸和挤压输尿管和结石，防止结石向上移动而导致手术失败。过度肥胖的患者在选用此切口时十分谨慎，因为暴露困难会增加手术的难度。

尽管内镜的运用减少了利用该切口取石的机会，但只要选择合适的患者，该技术不切断侧腹壁的肌肉，愈合快，并发症少，术后恢复也快，另外医疗费用较为低廉，所以是一种较为理想的治疗方法，特别适合在没有输尿管镜和碎石设备的医院推广应用。 【参考文献】

1 董国勤，姚得鸿，傅强，等.体外冲击波碎石治疗肾及输尿管结石的疗效分析.上海医学，2003，26：312-314.

2 Singh I，Gupta NP，Hemal AK，et al.Impact of power index，hy-droureteronephrosis，stone size，and composition on the efficacy of in situ boosted ESWL for primary proximal ureteral calculi.Urology，2001，58：16-22.

3 Pace DT，Weir MJ，Tariq N，et al.Low success rate of repeat shock wave lithotripsy for ureteral stones after failed initial treatment.J Urol，2000，164：1905-1909.

4 Bagley DH.Ureteroscopic stone retrival：rigid vs flexible endoscopes.Semin Urol，1990，12：32-34.

5 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.钬激光治疗泌尿系结石（附155例报告）.中华泌尿外科杂志，2001，22：691-692.

6 李龙承，张旭（译）.泌尿外科手术图谱.北京：人民卫生出版社，1996，652-653.