经腹入路腹腔镜下肾盂成形术治疗28例肾盂输尿管连接部梗阻的临床观察

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【摘要】 目的：探讨经腹入路腹腔镜下肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的手术方法及临床效果。方法：回顾性分析2008年8月-2012年6月，对28例UPJO患者行经腹入路腹腔镜下离断性肾盂成形术的方法及效果。结果：28例患者均一次性手术成功，手术时间85～160 min，平均125 min；术中出血量20～60 mL，平均32 mL；术后住院时间6～9 d，平均7.2 d；术后无严重并发症发生。随访6～36个月，平均18个月，患者腰痛症状消失。本组患者术后行B超、IVU检查示肾盂输尿管连接部吻合口无梗阻；肾积水得到改善。结论：经腹入路腹腔镜下离断性肾盂成形术是治疗UPJO的安全有效的微创手术方法。

【关键词】 肾盂输尿管连接部梗阻； 肾盂成形术； 腹腔镜； 经腹入路

肾盂输尿管连接部梗阻（UJPO）是泌尿外科常见的上尿路梗阻性疾病，以往治疗多采用开放离断性肾盂成形术（Andson-Hynes术）。近年随着腹腔镜技术的发展和成熟，临床上越来越多地开始采用腹腔镜下治疗UJPO。本院于2008年8月-2012年6月行经腹腹腔镜下离断性肾盂成形术治疗UPJ0患者28例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者28例，男13例，女15例；年龄18～45岁，平均28岁；左侧15例，右侧13例；9例在体检时发现肾积水，19例有患侧腰部持续性或间歇性胀痛史，其中2例肾积水并发感染，所有患者排除并发肾结石；B超检查28例均有不同程度肾积水，其中重度积水5例，中度积水18例，轻度积水5例；所有患者术前均行B超、IVU、CTU或MRU检查明确诊断。

1.2 手术方法 气管插管全麻，置入双腔导尿管。健侧卧位，患侧抬高60度，采用经腹腔径路，Veress针穿刺建立气腹，脐旁2 cm置入10 mm Trocar，置入腹腔镜，直视下在左（或右）锁骨中线肋缘下、脐与髂前上棘中点处放置5 mm和12 mm Trocar。沿Told线打开侧腹膜，结肠融合筋膜，在肾前融合筋膜层内推结肠，打开肾周筋膜和脂肪囊，显露肾下极，肾盂、输尿管上端，充分游离扩张的肾盂及UPJ，必要时游离肾背侧下极，仔细观察引起肾积水的原因。对需做离断式肾盂成型术者，剪开肾盂，吸尽尿液，减少腹腔污染，暂不离断肾盂输尿管连接处，留置肾下极舌形瓣，纵行剪开输尿管外侧1.2 cm。4-0可吸收线在肾盂瓣下角和输尿管剪开处最低位外翻缝合一针，去除狭窄部，间断缝合后壁；在腋前线肋缘下穿刺置入自制2.5 mm Trocar用于置入双J管，预置导丝的F7双J管再经吻合口放入输尿管，拔出导丝；双J管下端达膀胱，上端至肾盂；距肾实质1.5 cm剪去扩张肾盂，连续吻合肾盂输尿管前壁和上方肾盂切口，肾周放置引流管。术后1～2个月经膀胱镜取出双J管。术后半年、1年、2年、3年复查B超、IVU或MRU。

2 结果

28例患者均行经腹入路腹腔镜下离断性肾盂成形术，无中转开放，手术时间85～160 min，平均125 min；术中出血量20～60 mL，平均32 mL；术后3～5 d拔出引流管，术后住院时间6～9 d，平均7.2 d。术后均无腹腔感染、无肠粘连、无尿瘘等严重并发症发生；随访6～36个月，平均18个月，腰痛症状消失；B超、IVU或MRU复查23例缓解，5例肾积水减轻。

3 讨论

传统的开放离断性肾盂成形术，即Anderson Hynes术一直是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的金标准[1]，因疗效可靠被广泛推广应用。1993年Schuessler[2]首先报告5例腹腔镜下肾盂输尿管成形术后，之后这一微创手术得到了快速发展和普及。在美国，1998年全国肾盂输尿管连接部梗阻患者中仅有15.3%接受了腹腔镜下肾盂成形术，而到2009年这一比例增加到55.3%[3]。在国内，腹腔镜下肾盂成形术自90年代末开始应用于临床，因手术微创美观、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、临床疗效可靠受到推崇。目前腹腔镜下肾盂成形术正在成为新的治疗肾盂输尿管连接部狭窄的金标准。但腹腔镜下肾盂输尿管重建需要裁剪肾盂、输尿管，缝合重建肾盂输尿管连续性、放置双J管等操作技术较传统开放手术困难，手术时间长，技术要求较高，一定程度上限制了其推广应用[4]。

近年来，随着腹腔镜培训的系统化和规范化，腹腔镜设备的不断完善，腹腔镜下肾盂成形术越来越普及。在我国，采用后腹腔入路进行肾盂成形术的较多，可能跟以下优势有关：（1）后腹腔途径对腹腔脏器干扰少，不易损伤腹腔内脏器，术后恢复快；（2）CO2吸收少，高碳酸血症并发症少；（3）术后即使出现吻合口漏尿也不会进入腹腔，而经腹腔途经，如果吻合口漏尿则可能出现化学性腹膜炎，干扰肠道功能。但经腹腔入路腹腔镜手术在国外更为广泛应用，其历史更长，技术更为成熟。Papalia等[5]认为经腹腔入路腹腔镜手术视野开阔，暴露充分，解剖标志明确，操作空间大，缝合简单易于操作，可缩短手术时间，减少术中出血和并发症的发生。综合比较，笔者认为经腹腔入路更适合初学者。因此笔者采用经腹腔入路行腹腔镜下肾盂成形术，本组28例患者均经腹腔途径，全部手术均获成功。术后均无腹腔感染、无肠粘连、无尿瘘发生。

对于腹腔镜下离断式肾盂成形术，根据笔者经验并结合文献学习，认为：（1）对于肾迷走血管压迫造成的UPJO，先观察其供血范围。如供血范围很小，可通过离断血管、粘连松解观察UPJ0能否解除，如不能解除，应行离断式肾盂成形；（2）当肾盂输尿管连接部发育异常、狭窄，蠕动波不能正常通过，应行离断式肾盂成形术；（3）手术时应充分暴露肾盂，避免损伤肾后段动脉，造成部分肾功能丧失；避免过度游离近端输尿管，引起缺血，造成术后再狭窄；（4）避免肾盂输尿管吻合时发生扭曲，裁剪肾盂时先保留肾盂下方使肾盂输尿管不完全离断，然后劈开输尿管狭窄段至其下1.0～2 cm，肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角缝合固定后再离断肾盂，去除梗阻段，可避免吻合口扭曲[6]。

在重建肾盂输尿管连续性时，笔者采用间断加连续吻合的改良方法重建肾孟输尿管连接部，结果显示手术时间明显缩短，术后无吻合口漏和狭窄发生。笔者在吻合肾盂输尿管连接部时，先缝合肾盂舌形瓣最低点与剪开输尿管最低点，然后在对称部位缝合一针，防止造成吻合口狭窄和扭曲，间断缝合后壁，放入双J管，再连续吻合前壁，采用间断加连续吻合重建肾盂输尿管吻合的方法，加快缝合速度，缩短了手术时间，而且由于肾盂裁剪，外形恢复更为满意。除了以上优势外，腹腔镜下操作还有以下优势：（1）分离肾下极和扩张的肾盂时，因腹腔镜的放大作用，能精确地观察肾脏迷走血管的供血范围，有助于判断是否保留肾迷走血管；（2）腹腔镜的放大作用有利于精细缝合，准确对位，减少术后吻合口尿瘘和再狭窄；（3）手术创伤小，术后恢复快，腹壁美观；（4）镜下手术比开放手术更能保护机体的免疫机制，减少术后感染引起的肾孟输尿管吻合口再狭窄[7-8]。在放置双J管时，笔者采用自制的2.5 mm Trocar作为引导，先将末端放置吻合口远端，然后顺其放入已内置斑马导丝的F7双J管，自尿管灌注亚甲蓝，吻合口见返流蓝色液体后证实到位，再用双钳交替法将上端放入肾盂，此法与Chen等[9]的革新技术类似，具有速度快、操作简单、减少吻合口撕裂的优势。在放置双J管技巧上，国外有报道先将肾盂固定至腹壁上，然后放置或术前逆行预置双J管，均有其优点[10-11]。本组28例均经腹腔途径完成，相对后腹腔径路可获得较大的手术空间和视野，易辨认各相关脏器的解剖关系，结果并未增加损伤腹腔脏器的机会，而且有利于腹腔镜下双J管的放置，节省手术时间。

总之，UPJO是肾积水的常见原因之一，开放离断性肾盂成形术因适应证广、远期效果好仍是治疗UPJO的金标准，但因手术损伤较大，使越来越多的泌尿外科医生和患者选择更加微创的腹腔镜下治疗。随着腹腔镜技术的不断完善，腔镜下离断性肾盂成形术已成为趋势，成为新的标准术式。经腹入路离断性肾盂成形术操作相对简单，疗效确切。相信随着腹腔镜技术的进一步发展和完善，腹腔镜下离断性肾盂成形术有广泛的临床应用前景。

参考文献

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（收稿日期：2013-07-31） （本文编辑：蔡元元）