史载祥辨治顽固性腹胀经验撷英
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摘要：顽固性腹胀是指合理应用调和肝脾、理气除胀等治疗而无明显疗效之腹胀。史载祥教授认为，在肝脾不调基础上，顽固性腹胀尚存在脾阳不升、脾胃失和之病机，治宜升举清阳、补中益气、实卫固表，方选补中益气汤加减，小其制投药；对瘀血留滞、络脉瘀阻证之腹胀，宜活血化瘀、理气行滞、通利血脉，方选膈下逐瘀汤合大黄?虫丸；对肺失宣降、肃降不能之腹胀，宜宣肃肺气、润燥滑肠、行气消胀，方选温白丸加减；对沉寒痼冷、阳损寒凝之腹胀，宜温通逐寒、温补脾肾、温里助阳，可选九转玉壶丹；对奇经受累、阴阳俱损之腹胀，宜通补奇经、温补阴阳、补益肝肾，方选肉苁蓉丸加减。治疗顽固性腹胀需整体辨证、变通施治。
关键词：名医经验；史载祥；顽固性腹胀
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.028
中图分类号：R259.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）05-0116-04
Essence Experience of Professor SHI Zai-xiang in Treatment of Intractable Abdominal Distension CUI Li1， Instructor： SHI Zai-xiang2 （1. Digestive Department， Beijing Yanhua Hospital， Beijing 102500， China； 2. China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China）
Abstract： Intractable abdominal distension refers to the reasonable application of the general dialectical therapy with no significant efficacy. Professor SHI Zai-xiang believes that on the basis of hepatosplenic disorder， there are the etiology and pathogens of spleen yang not raising and spleen and stomach in disorder in intractable abdominal distension， which should be treated with raising qing yang， tonifying qi， and consolidating the superficial resistance. Therefore， modified Buzhong Yiqi Decoction was used； as for abdominal distension with blood stasis and meridian stasis， the treatment should be motivating blood circulation and eliminating stasis， motivating qi stagnation， and making free the passage of blood in the vessels， which should be treated with Gexia Zhuyu Decoction combined with Dahuang Zhechong Pills； as for abdominal distension with lung qi stagnation， the treatment should be motivating lung qi， moisturizing dryness and laxation， promoting qi and eliminating swelling， which should be treated with modified Wenbai Pills； as for abdominal distension with cold and yang deficiency， the treatment should be warming and expelling cold， warmly tonifying spleen and kidney， which should be treated with Jiuzhuan Yuhu Pills； as for abdominal distension with extra meridians tiredness and deficiency of yin and yang， the treatment should be tonifying extra meridians， warmly tonifying yin and yang and tonifying liver and kidney， which should be treated with modified Roucongrong Pills. Intractable abdominal distension needs the overall dialectical and alternative treatment.
Key words： experience of famous doctors； SHI Zai-xiang； intractable abdominal distension
腹胀是消化系统疾病的常见症状，单以腹胀为主诉的功能性疾病亦不鲜见。其在中医学范畴可分为“痞”和“胀”，前者以胸腹痞闷、胀满不舒为主症，触之无形、压之不痛，按部位可分为胸痞及心下痞；后者指腹中有胀满之感而外有胀急之形，部位在胃脘以下。二者病因病机和临床表现多有相通，故统称为痞胀。以“腹胀”为证名出自《灵枢・水胀》“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也”，《T病源候论》分“腹胀候”和“久腹胀候”阐述了腹胀的病因病机。现代中医多认为，腹胀病位在胃，其发病与脾、肝、胆等脏腑有密切关系；肝脾不调是腹胀的重要成因，故调和肝脾、理气除胀往往行之有效[1]。
顽固性腹胀是指一般辨证施治无明显疗效的功能性腹胀。严重者常年受腹胀困扰，反复就医，影响生活质量。中日友好医院史载祥教授为全国名老中医，从事中西医结合临床、科研工作40余载，擅长辨证与辨病结合，临床疗效卓著。笔者有幸在西学中学习期间随师侍诊，获益匪浅。兹将其治疗顽固性腹胀经验整理如下。
1 病因病机
1.1 脾阳不升，脾胃失和
脾主运化，升清降浊；胃主受纳，腐熟水谷。脾以升为健，胃以降为和，脾喜燥恶湿，得阳气温煦则运化健旺，胃喜润恶燥，需阴液濡润而助通降胃气。《素问・太阴阳明论篇》云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”现代医家也十分重视升降理论在脾胃病病机中的地位[2]。若因饮食不节或表邪入里、劳倦久病等因素使脾胃受损，脾虚气陷，胃失和降，升举摄纳无力，则脾之清阳不升，胃之浊阴不降，中焦气机升降失常，不得宣通而发生痞满；脾胃运化失健，不能运化水湿，则湿聚生痰，痰凝气滞，壅塞中焦而发腹胀。因此，史老认为，顽固性腹胀的病理生理要考虑脾胃之纳运、升降、燥湿诸方面的动态平衡，三者的对立统一关系一旦失调即可导致腹胀。始动因素多为脾胃气虚，脾阳不升。
1.2 瘀血留滞，胃络瘀阻
唐容川认为“血之运行上下，全赖乎脾”。脾胃气虚日久，纳运失司，气血生化乏源，气虚血少，血运乏力而生瘀；脾运失职，清气遏而不升，浊气逆而不降，气滞生瘀；脾不统血，血逸脉外，上溢下渗而出血，离经之血留滞，停而成瘀。另外，外来寒邪或阴寒内盛也可导致气血凝滞；热结气壅日久，痰热互结亦致血瘀。《诸病源候论》有“血气痹塞不通而成痞”。史老认为，瘀血是许多慢性病、疑难病共同的病理因素[3]，并将血瘀证的形成概括为内结之血、离经之血、污秽之血三方面，指出瘀血留滞，日久入络，胃络瘀阻，胃失滋润荣养而生痞胀。
1.3 肺失宣发，肃降不能
肺主气，有主持、调节全身各脏腑经络之气的作用。肺的一呼一吸运动，就是全身之气的升降出入运动。肺主宣发肃降，肺气不宣而壅滞，则致胸闷、腹胀。肺失肃降则气郁而胀，故《素问・至真要大论篇》有“诸气郁，皆属于肺”。张景岳解释为：“，喘急也，郁，痞闷也。”同时，肺与大肠相表里，肺之肃降是大肠传导的动力，若肃降失司，则津液不能下达而致便秘、腹胀。史老指出，脏病及腑，腑病亦可及脏，存在恶性循环。《症因脉治》有“肺虚腹胀”证，即指肺脏虚衰，气失通调所致的腹胀，故临证需根据证候，整体辨证。
1.4 沉寒痼冷，阳损寒凝
素体阳虚，脾胃虚弱，既有纳运无权、升降无常、温煦无能的证机，也有脾不统血、脾不摄津、阴寒上乘、升降逆乱而清浊相干等证机之变。或因寒邪未能驱出，伏于脏腑，内有久寒而成阴证，寒饮内停，寒湿不化，阳气衰微。如《素问・异法方宜论篇》有“脏寒主满病”。史老临证细察舌脉，十分注重挖掘潜在病因，包括患者生活环境、职业及是否有极寒经历，认为中寒深沉、阳损内寒是腹胀难愈的病因病机之一。
1.5 奇经受累，阴阳并损
奇经八脉具有统摄十二经脉气血、协调阴阳的作用。其中，任脉主血，为阴脉之海；督脉主气，为阳脉之海；冲脉可涵蓄调节十二经气血，称“血海”；带脉环腰一周，约束纵行躯干的诸条经脉。奇经八脉与十二正经循环作用，相互影响。《难经》有“带之为病，腹满……”的记载。史老认为，奇经辨证是脏腑辨证的有益补充[4]，顽固性腹胀患者因病久绵延，脏腑经络气机壅塞，奇经受损并非少见，故应识别，以免疏漏。
2 辨证论治
脾胃同居中焦，为“气机升降之枢，气血生化之源”。肝胆主人身之疏泄，为气机之总司。肝木与脾土相依相连，共同发挥着疏理气机升降、协调气血运行的生理功能。因此，肝脾不调是腹胀的重要成因，故腹胀初期，调和肝脾、理气除胀多行之有效。但临床常见顽固性腹胀患者应用一般辨证施治无明显疗效，其原因在于除肝脾不调外，尚存在脾胃虚寒、胃络瘀阻、肺失宣发、奇经受损等病机，需仔细辨识。
2.1 升举清阳，补中益气，实卫固表
脾胃气虚之顽固腹胀，临床表现为脘痞胀满、满而不痛，晨起腹胀即甚，食后加重，常伴有腹泻、乏力、神疲懒言，舌嫩胖大、或兼见齿痕，苔薄白，脉细缓无力，治宜健脾升阳益气、实卫固表，史老常用补中益气汤加减。其特点为小其制投药，如开始予以黄芪4 g，党参、白术各3 g，升麻、柴胡各6 g，陈皮、茯苓、当归各10 g，用药2～4周后渐增黄芪、党参、白术药量，营卫俱虚者，重用黄芪以实卫固表；对于升麻和柴胡，则在补气基础上使用，其单独使用无效，且量不宜大，小量升麻和柴胡可使清阳之气上升，脾胃功能强健。据史老经验，脾虚清阳不升患者，投以补中益气之剂时以小量为妥，较易获效，反之欲速则不达。李东垣《脾胃论》所列之方多小其制，且制成粗末，即是此意。
2.2 活血化瘀，理气行滞，通利血脉
瘀血内阻之顽固腹胀，其腹胀特点为日轻夜重，逢气交之变加重，适当活动或可轻减，患者常有外伤、手术史或其他血瘀疾病史，妇女则经行愆期、量少、色黑夹块或闭经，苔薄质紫或见瘀斑，脉细涩或结代，治宜活血化瘀、理气行滞、通利血脉。方选膈下逐瘀汤加减，并多以大黄?虫丸善后。史老善用膈下逐瘀汤消脐下或腹中瘀血、痞块，强调使用时应考虑正气强弱，因王清任逐瘀汤系列都为治疗实证，膈下有瘀往往病程较长，且兼有气虚、血虚、阴虚，故应佐以益气健脾及滋阴养血之品，中病即止，不宜猛攻。用大黄?虫丸善后，因其是在下瘀血汤基础上加水蛭、虻虫、干漆、杏仁、赤芍、甘草、生地黄，全方补血滋阴与化瘀同用，适用于五劳虚极、“腹不满而病人自言满”者。
2.3 宣肃肺气，润燥滑肠，行气消胀
肺失宣肃之顽固腹胀，临床特点为腹胀伴胸闷或咳嗽、气短，腹胀时胀时退，面色惨白，气弱不振，多有大便秘结，苔薄白或微腻，脉浮、右寸尤显，治宜宣肃肺气、润燥滑肠、行气消胀。方选《外台秘要》之温白丸加减。原方以润肺下气的紫菀为君，配以吴茱萸、石菖蒲、柴胡、厚朴、桔梗等，意在乩镬詈、消痞除癖。史老在其基础上加麻黄、苦杏仁、全瓜蒌、决明子，加强宣肺宽胸、润肠通便的作用，减去皂角、乌头、干姜、蜀椒、巴豆等辛温辛热之品，使药力更专于宣肺润燥、行气消胀。
2.4 温通逐寒，温补脾肾，温里助阳
沉寒痼冷之顽固腹胀多见于素体虚弱患者，或寒邪久伏于里，其临床特点为腹胀喜暖，遇寒或进食生冷则腹胀加甚，或伴呕吐清涎等，苔白质淡，脉沉细，治宜温通逐寒、温补脾肾、温里助阳，方选《外台秘要》之九转玉壶丹，药用生硫黄一味。临证也可选用巴豆、乌头、肉桂、干姜等温里助阳之品。史老早年医案中记录：“曾治疗某42岁形瘦骨立的男性患者，腹胀多年，四处求医问药无法正常生活，患者每日呕逆黏涎，量多达300 mL。遂予以生硫黄1 g研末，每日分2次吞服，2周后加至3 g，腹胀日渐减轻，呕逆黏涎也随之减少。调治1个月后竟获痊愈，且体重增加，可正常工作生活。随访3年未再复发。”
2.5 通补奇经，温补阴阳，两益肝肾
奇经受损之顽固腹胀，其临床特点为环腰腹部膨隆鼓胀，有压迫紧索感，兼有耳鸣、欠寐、畏寒、面烘等，男子常伴遗精，女子则常伴崩漏或带下增多，苔薄白，脉细弦数、重按无力，治宜通补奇经、温补阴阳、两益肝肾。方选《证治准绳》之肉苁蓉丸加减，药用熟地黄、何首乌、肉苁蓉、锁阳、淫羊藿、紫河车、菟丝子、t豆衣。另外，史老认为应注意补阳与补血药物相须为用，且奇经受损，阴阳并损的治疗要注意其特点，肾阴肾阳相互制约，互相为用，所谓“善补阴者，当于阳中求阴”“善补阳者，必于阴中求阳”。切忌单一壅滞守补，而贵在寓通于补。
3 典型病例
患者，女，49岁，2013年10月8日初诊。腹胀、腹痛、纳差消瘦2年余，以脘腹胀痛，夜间加重为著，时有两胁胀满及反酸烧心，无恶心呕吐，无胸闷心悸，纳食不馨，饭后上腹不适加重，2年来日渐消瘦，平素常感乏力、倦怠，失眠多年，二便正常。既往无特殊病史，已停经5年。1个月前曾住院诊治，查体无阳性发现，血、便常规及各项生化指标未见明显异常。腹部超声提示“肠管充气”，立位腹平片未见气液平等肠梗阻征象。胃镜示“慢性浅表性胃炎”，胃黏膜活检示“中度慢性浅表性胃炎伴肠上皮化生”。结肠镜检查未见异常。曾予盐酸伊托必利、铝碳酸镁咀嚼片等治疗，腹痛症状减轻，但腹胀无改善。后加用四磨汤、胃苏颗粒等中成药，仍效果不佳。患者诉每夜须床边行走多时腹胀方能缓解，严重影响睡眠。刻下：面色晦滞，毛发、肌肤无光泽，舌淡黯，薄白苔，脉沉细弱。西医诊断：腹胀待查，慢性浅表性胃炎。中医诊断：腹胀，辨证为气滞血瘀，胃络瘀阻。治以活血祛瘀、行气消胀。方以膈下逐瘀汤加减：五灵脂12 g，当归15 g，川芎12 g，桃仁15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，乌药12 g，延胡索6 g，香附10 g，红花12 g，蒲黄10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2013年10月15日二诊：腹胀明显改善，夜间睡眠增至6～7 h，时有上腹痛、烧心、反酸，食欲欠佳，排气少，舌脉同前。守方去乌药，加丹参12 g、砂仁6 g、青皮12 g，继服14剂。
2013年10月29日三诊：腹胀明显改善，夜间可安睡7 h，食欲改善，体质量增加3 kg，体力有所好转。遂改服大黄?虫丸1粒，每日2次，以巩固疗效。
按：本案患者乃中年女性，腹胀病史2年余，曾服用促胃肠动力药物及胃苏颗粒、四磨汤口服液均无改善。史老捕捉其夜间不能安卧的特点，而面色晦滞、毛发肌肤无光泽正是肌肤甲错的具体表现，结合舌黯、脉沉细等，辨为血瘀之证；另外，“肠管充气”也可作为气机阻滞的参考。其病程较长，由气及血，而血瘀又使气滞加重，此乃络脉瘀阻而载气不能所致。总之，瘀血是其腹胀顽固持久的重要因素之一，同时也是慢性胃炎形成和发展的病理过程，故本案主要病机是气滞血瘀，遂用膈下逐瘀汤而获佳效。方中加用蒲黄，与君药五灵脂相须为用，增强活血祛瘀、散结止痛之功。二诊时已获良效，守方加丹参、砂仁、青皮，即丹参饮之意，全方注重行气活血，力大而专。其后为不伤正气，不宜穷追猛打，乃及时换用大黄?虫丸善后，祛瘀生新而不伤正。
参考文献：
[1] 王凤云，唐旭东，李振华，等.慢性胃炎痞证论治[J].中医杂志，2011， 52（3）：199-202.
[2] 苏敏，李振华，李保双，等.唐旭东运用通降法治疗慢性胃病思路探析[J].中国中医药信息杂志，2014，21（4）：110-111.
[3] 陈可冀，史载祥.实用血瘀证学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2013：464-466.
[4] 李春r.史载祥学术思想及升陷祛瘀法治疗心血管疾病的理论及临床研究[D].北京：中国中医科学院，2013.