>75岁高龄股骨颈骨折全髋与半髋关节置换术的疗效比较
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高龄股骨颈骨折治疗难度较大，并发症较多，预后较差。2003年1月～2008年6月对76例>75岁股骨颈骨折患者采用全髋关节置换术或半髋关节置换术治疗，现报告如下。
资料与方法
本组患者76例，男27例，女48例，年龄75～94岁，平均84.5岁；其中跌伤63例，交通伤13例；新鲜骨折58例，陈旧骨折18例。术前有合并症的患者66例，其中高血压47例，冠心病27例，糖尿病15例，老慢支合并肺气肿4例。骨折分型均为GardenⅢ或Ⅳ患。采用半髋关节置换术45例，全髋关节置换术31例。
手术方法：Ⅰ半髋关节置换采用腰麻或硬膜外麻醉，侧卧位，采用外侧入路显露髋部；在小粗隆上处电锯截断股骨颈，清理股骨头后清理髋臼内的软组织，检查髋臼关节面是否完整，暴露近端股骨，扩髓，先从相对较细的髓腔锉，逐渐增大髓腔锉型号，直至髓腔锉触及股骨皮质内面，试模检查髓腔的稳定性能，要求试模的尖端在髓腔内的各个方向均无活动。在髓腔锉上安装股骨头试模，注意恢复正常的股骨颈长度、股骨头中心点及股骨头中心点至大粗隆尖端的垂直距离。复位后注意检查患肢的松紧度，以及双下肢是否等长。经检查调试后，取出试模和髓腔锉，骨水泥型需填塞骨水泥，打入股骨假体，均匀用力敲击假体，重新复位，检查其稳定性和活动度满意后，放置1根引流胶管于假体附近，逐层关闭切口。Ⅱ全髋关节置换麻醉、及入路同前，切开关节囊，屈髋内收、内旋位将股骨头向后脱位，用以上的方法及步骤将股骨颈用电锯截断，取出股骨头。清理髋臼内的软组织，用髋臼锉磨削髋臼软骨面，髋臼锉应从小号开始，逐号加大，反复冲洗，检查磨削量，保证所有软骨面均被磨掉，同时要求多保留软骨下骨板。选择大小合适的髋臼假体植入，注意倾斜角的大小10°～15°，小心检查假体与髋臼骨面的贴全情况，两者应紧密贴合。假体与髋臼之间根据型号要求上螺丝或骨水泥。
疗效评价标准：随访疗效的功能评定（按Harris评分标准），Harris评分标准的内容分为疼痛，功能和活动范围，其主要强调疼痛和功能性的重要性。Harris评分满分100分。
统计学方法：采用SPSS11.5统计软件包，统计数据值用（X±S）表示，两组病例住院时间、出血量、手术时间及关节功能Harris评分采用t检验，输血例数采用X2检验，以P＜0.05作为差异显著性的标准。
结 果
比较两组手术时间、出血量、输血例数差异有显著性，全髋关节置换组比半髋关节置换组出血量多，住院时间无显著性差异。无死亡比例。见表1。
2～4年随访结果：半髋组7例有不同程度的髋痛，全髋组3例髋痛，半髋组1例出现不同程度的髋臼磨损，无无返修病例。按Harris评分，半髋组78.2±11.6分，全髋组84.7±16.5分，t1.90，P＞0.05。
讨 论
>75岁股骨颈骨折，如术前评估能耐手术，手术治疗已成为基本治疗手段。作者认为>75岁高龄股骨颈骨折患者有以下指征时可选人工髋关节置换手术：①全身情况尚可，伤前可自由活动；②重要脏器功能代偿，无显著手术禁忌证；③对生活要求较高。
股骨颈骨折手术主要指内固定和关节置换，相对关节置换，内固定同以往牵引保守处理同样需要卧床一段时期卧床，有相关并发症可能出现。人工髋关节置换作为一种功能重建手术，能迅速有效地改善股骨颈骨折引起的疼痛及功能障碍，与内固定相比，髋关节置换手术创伤相对较大，对患者生理储备能力和代偿能力要求高，也存在一定比例的并发症，高龄股骨颈骨折手术前宜充分做好术前评估，早期施行人工关节置换术，术后早期活动，以避免长期卧床引起的并发症。
高龄股骨颈骨折选用半髋关节置换还是全髋关节置换目前仍存在不少争议［1］。对有些取其寿命较长，对生活期望值较高，如采取半髋置换近期出现髋痛、髋臼磨损是不可接受的，笔者认为要视病情、年龄、全身情况等综合因素考虑。对于身体状况较好，心肺功能较好，术前并发症较少、较轻者可选择全髋关节置换术，如患者高龄、全身情况况较差，预期寿命在5～10年内，股骨头置换术是安全、有效的选择［2～4］；尽管半髋相对全髋尽管只多了髋臼的处理，对高龄患者来讲，创伤小、出血量少、手术时间短、操作相对简单仍具有显著意义，缺点是有较高的髋臼磨损率，随访期2年半髋组中出现髋臼磨损1例。近年来，随着患者对生活质量的要求提高，人工全髋关节材料质量改进及手术器械配套完善，加上全髋关节置换术的优点（有一定的脱位率0.6%～7.0%）［5］，同时医护人员对各种并发症的认识更为充分，全髋关节置换术为越来越多的骨科同道采用。林朋等认为患者状况允许，全髋置换应为首选，对那些伤前活动量小且有严重内科基础病者行半髋置换。
总之，充分做好术前评估，把握好手术指征，控制好并发症，生命体征早期行人工髋关节置换术，可以有效地改善>75岁高龄老人的生活质量与寿命预期。
参考文献
1 吴立东,严世贵.全髋与半髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折结果比较.中华创伤骨科杂志,2004,6:55-57.
2 黄公怡,胡建华,等.老年人股骨颈骨折治疗原则及治疗方法的选择.中华老年医学杂志,1999,18:325-327.
3 Romark c,Carlsson,Johnell O,et al.A Prospective randomized trail of internal fixation versus arthroplasty for displaced fractures of neck of the femur funotional outcome for 450 pelients at two years［J］.J Bone Joint Surg（Br）,2003,85（3）:464.
4 Macaulay W,Yoon RS,Parsley B,et al.Displaced femoral neck factures:is there a standard of car［J］.Orthopedics,2007,30（9）:748-749.
5 林朋,李子荣,杨连发.老年重度移位型股骨颈骨折的人工关节类型的选择.中华创伤骨科杂志,2004,5（6）:509-512.