进食安全管理在急性期脑卒中合并吞咽障碍患者中的应用研究

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摘要：目的 探讨序贯性肠内营养支持治疗在急性脑卒中伴有意识和吞咽功能障碍患者应用的有效性。方法 将合并吞咽困难的急性期脑卒中患者2014年1月～8月的患者为对照组；2014年9月～6月的患者为观察组。所有入选患者均按照脑卒中诊疗规范给予药物治疗。对照组在患者入院时和入院第2d给予常规饮食指导，包括指导患者选择糊状食物、尽量坐起进食、进食动作缓慢，及时解答患者的疑问，鼓励患者树立战胜疾病的信心等。对观察组患者实施系统化的进食安全护理措施。结果 本组92例患者中，对照组住院期间发生误吸12例，发生率26.09%；观察组患者住院期间发生误吸2例，发生率4.35%，差异有统计学意义，P

关键词：急性脑卒中；吞咽功能障碍；安全管理

吞咽障碍是急性期脑卒中患者常见的临床症状之一。有文献报道，50%的急性期脑卒中患者会发生不同程度的吞咽障碍[1]。吞咽障碍会导致患者进食和进水量不足，继发营养不良、水电解质紊乱、吸入性肺炎、甚至会导致患者窒息死亡，这不仅降低了患者的舒适度、延长了住院时间、增加了经济负担，还影响了患者的预后。因此，对急性期脑卒中吞咽障碍患者进行针对性的进食安全管理是降低脑卒中患者肺部感染的发生率和病死率的重要措施。我科对2014年1月～2015年6月对92例急性期脑卒中后吞咽障碍的患者进行了系统的进食安全管理，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月～2015年6月在神经内科住院的急性期脑卒中后吞咽障碍患者92例作为研究对象。其中男56例，女36例，年龄40～78岁，平均（62.57±7.58）岁；脑出血31例，脑梗死61例。入选标准：①患者均符合全国第四次脑血管病诊断标准，经头颅CT或MRI确诊；②患者入院时洼田饮水试验在2～3级，即协助患者在坐位时饮30ml温开水，能在5s内咽下但分2次及以上且不呛咳者为洼田饮水试验2级；虽1次咽下但用时在5s以上且有呛咳者为洼田饮水试验3级；③神志清楚，能进行正确有效沟通；④为首发脑卒中患者且发病在1w内、连续3d症状无加重；⑤自愿参加本研究。剔除标准：①合并严重的心肺疾病；②合并口腔、咽喉或格林巴利、帕金森等影响吞咽功能的疾病；③既往有脑卒中病史。本研究采用历史对照研究将患者分为对照组和干预组各46例。2014年1月～2014年8月的患者为对照组；2014年9月～2015年6月的患者为观察组。两组患者的性别、年龄、美国国立卒中研究院卒中评分（NHISS评分）、住院天数、入院时洼田饮水试验分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有入选患者均按照脑卒中诊疗规范给予药物治疗。对照组在患者入院时和入院第2d给予常规饮食指导，包括指导患者选择糊状食物、尽量坐起进食、进食动作缓慢，及时解答患者的疑问，鼓励患者树立战胜疾病的信心等。对观察组患者实施系统化的进食安全护理措施，包括以下几方面。

1.2.1心理护理 急性期脑卒中后吞咽障碍的患者因不能进食、频繁呛咳，会出现烦躁、抑郁，恐惧，产生很大的心理障碍，甚至拒绝进食。因此，护理人员在患者入院3d内反复向患者及其家属讲解发生吞咽障碍的原因以及随着脑水肿的减轻和疾病的好转，配合进食训练，吞咽障碍多数能康复，使患者及家属理解进食训练的重要性，促进患者积极主动配合治疗及康复锻炼，帮助患者建立自信心。

1.2.2吞咽康复锻炼 ①冷刺激及空吞咽训练：通过冷刺激舌头，诱发有利的吞咽功能。用冰过的棉签放在患者的软腭上，快速摩擦5～10次，然后吩咐患者做空吞咽动作，反复训练，可选在每次进餐前进行；②舌部运动：将患者舌头向前伸出， 然后让患者左右摆向口角， 然后再用舌尖舔下唇后再添上唇， 按压住硬腭部， 运动 20次/次；③口腔肌群的运动训练：先指导患者开闭颌关节5～10次，再做空咀嚼及空吞咽动作，休息5min后，在做鼓腮、吹气、缩唇、嗑牙等动作，加强吞咽肌群的力量；④咳嗽训练及呼吸训练。训练方法为先吸气，在屏气时可以做吞咽动作，然后做咳嗽动作。

1.2.3进食管理 ①进食环境的准备：进食前先协助患者如厕，洗手。给患者提供一个安静舒适的进食环境，进食前先关闭电视机、收音机等干扰，关闭门窗，进食时减少和患者不必要的交流，避免分散患者注意力。②进食：对于卧床患者，一般采取取仰卧位，头部向前屈，偏瘫侧肩部可用软枕垫起，护士站在患者的健侧，这样食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。患者病情许可的情况下，尽量选择坐位，身体坐直，头稍前倾。不能坐直的患者头稍前倾，身体转向健侧30°。绝对卧床的患者予床头抬高30°，头稍前屈，在膝关节下放一枕头。③食物温度：食物的理想温度一般为40～60℃。温度太高会导致口腔、胃黏膜损伤，太低会导致患者腹泻。④食物形态的选择：指导患者家属将食物调配成糊状、密度均匀。用搅拌机将各种煮熟的食物搅碎，再加入粘稠剂，调成稠度适中的，易于吞咽的食物。饮食宜多样化，营养丰富。指导患者和家属勿选择液体食物，以免发生误吸。⑤进食的量及速度：严格控制每口进食量，过多会从口中漏出或咽部有残留导致误吸，过少会因对咽部刺激不够，很难诱发吞咽反射。一般先予1～3ml食物试食，再逐渐增量至适合患者的量。一般糊状食物一口量为3～5ml，液体用5～10ml勺子喂食，避免用吸管。进食速度要慢，确保患者一口吞咽完成再喂下一口。即每次进食吞咽后，应该反复多作几次空吞咽， 使残留的食块全部咽下， 然后再进食。若患者出现呛咳及时停止。进食的总时间应控制在30mim以内，时间太长会导致吞咽功能疲劳。若患者进食速度慢，可减少每次进食量，缩短两餐之间的时间。⑥进食后：每次进食完做好口腔护理，保持口腔清洁，动作轻柔，避免刺激患者呕吐反射，避免食物的残渣和呕吐物阻塞患者的呼吸道导致窒息。

1.3观察指标 观察两组患者住院期间误吸的发生率。以患者进食时，有食物或口水等进入气道并出现咳嗽或呛咳等外部症状，且指脉血氧饱和度较进食前下降超过2%作为误吸的判断标准[4]。

1.4统计学处理 采用SPSS 19.0 软件包对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）、计量资料采用率和百分比进行统计学描述。组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以α=0.05 为检验水准进行假设检验。

2 结果

本组92例患者中，对照组住院期间发生误吸12例，发生率26.09%；观察组患者住院期间发生误吸2例，发生率4.35%，差异有统计学意义，P

3 讨论

由于生活方式改变等因素，我国脑卒中发病已经进入井喷期。有文献报道，37%～74%的急性脑卒中患者存在不同程度的吞咽功能障碍，且伴有吞咽障碍的脑卒中患者较无吞咽障碍的脑卒中患者发生吸入性肺炎的几率增加3倍，误吸的发生率则增加11倍[3]，吞咽障碍直接影响了患者的生活质量和预后。吞咽功能的顺利实现需要多组神经及肌肉的协调运动。脑卒中发病两周内是吞咽功能恢复的最佳时机，早期的吞咽功能康复训练和安全的饮食指导对急性期脑卒中后吞咽障碍患者的恢复有极其重大的意义。本研究采用对洼田饮水试验在2～3级的患者实施床边吞咽康复训练，配合饮食管理，有效降低了患者误吸的发生率，对减少吸入性肺炎和窒息的发生起到了良好的预防作用，确保了患者的饮食安全以及营养的摄入，避免了因此导致的营养失调、脱水、脑梗死加重等并发症的发生。针对性的心理护理消除了患者的负性情绪，提高了患者的配合度，确保了进食训练的顺利实施。

4 小结

对急性期脑卒中患者及早进行吞咽康复训练和饮食管理，对增强患者吞咽功能，减少因吞咽困难而导致的吸入性肺炎、营养失调等并发症具有重要的防范作用，有利于改善患者的预后，缩短住院日，提高其生活质量。大多数脑卒中合并吞咽障碍的患者经过康复训练基本能正常进食，但仍有少数的患者出院后需在家中继续训练。患者出院前，护士应向患者及家属讲解康复锻炼的方法、饮食注意事项，取得家属的配合，充分调动患者的积极性；出院后，应针对此类患者开展延续性护理，使患者坚持进行康复训练计划，才能换来理想的康复效果。

参考文献：

[1]胡迎娣，王学红，蔡素侠，等.脑卒中后吞咽障碍的康复护理[J].实用临床医药杂志（护理版），2009，5（5）：27-36.

[2]燕铁斌，窦祖林，冉春风.实用偏瘫康复[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：5.

[3]李洁霞，黄格朗.脑卒中后吞咽障碍的康复进展[J].护理实践与研究，2012，9（7）：116-117. 编辑/赵恒德