2例颈椎手术后脊髓损伤加重的早期观察和护理
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【摘要】 本文分析了2例颈椎前后路手术后并发脊髓损伤加重的原因， 总结了术前正确评估、术后早期观察和护理的经验。护理重点包括正确的术前评估、早期观察、保持患者颈部稳定性、正确的给药护理、加强心理护理及基础护理， 术后正确康复训练、术后24 h内加强巡视， 严密观察患者病情变化， 发现问题及时采取有效措施。通过医护密切配合， 2例患者均康复出院。
【关键词】 脊髓损伤；护理；脊髓损伤加重
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.27.171
颈椎术后早期脊髓损伤加重是指颈椎手术后患者出现1个或1个以上肢体感觉消失或运动功能丧失， 伴有或不伴有呼吸困难或窒息。症状较术前明显加重、并急需处理者。发病率虽然低， 但后果严重。椎前路减压、植骨伴内固定术是治疗颈椎病的经典手术， 但手术难度大， 并发症发生率较高， 脊髓损伤加重发生率为1.21%， 颈椎后路手术多节段脊髓获得彻底减压后血流迅速再灌注也可导致脊髓损伤[1-4]。2011年6月～2015年1月， 本院共实施218例颈椎手术， 术后2例发生了脊髓损伤加重， 现将有关原因分析及其护理报告如下。
1 临床资料
2011年6月～2015年1月本院共实施218例颈椎前后路手术， 其中颈椎前路108例， 后路110例， 术后各发生1例脊髓损伤加重。前路术后脊髓损伤加重患者男48岁， 为颈椎间盘突出症术后， 发生时间为术后5 h。后路术后脊髓损伤加重患者女63岁， 为脊髓型颈椎病术后， 脊髓损伤加重发生时间为术后16 h。2例患者均发现及时未发生严重后果， 康复出院。
2 护理
2. 1 术前评估 研究表明[5]高血压、糖尿病的患者术后发生脊髓损伤加重的几率高， 临床观察发现， 有呼吸系统疾病及有吸烟史者容易导致脊髓损伤加重， 所以应对所有拟行颈椎手术的患者进行正确术前评估。有糖尿病、高血压、呼吸系统疾病及吸烟史者予以重点关注， 术后定时巡视， 仔细观察， 尽早干预。本组高血压患者1例， 糖尿病患者1例。监测血压、空腹及三餐后监测血糖2次/d， 遵医嘱降糖降压治疗使其达到目标值。术后常规吸氧、心电监护、监测血糖。
2. 2 早期观察 颈椎前路手术并发脊髓损伤加重与下列因素有关：器械使用不当；减压后再灌注损伤；颈椎管重度狭窄， 强行分离时损伤脊髓；手术止血不彻底， 血肿压迫脊髓[6]。颈椎后路多节段脊髓获得彻底减压、血流迅速再灌注、脊髓内压升高也会导致脊髓损伤， 术前由责任护士与主管医师共同评估患者四肢的感觉、活动、肌力及痛、温、触位置觉等情况， 以便与术后对比观察。术后持续吸氧、心电监护24 h。严密观察患者生命体征、意识及四肢活动、感觉情况。①术后24 h一级护理， 每1小时巡视并监测、评估、记录患者呼吸和四肢感觉、活动情况， 指导患者主动活动手指和足趾， 动态观察四肢及躯体感觉和活动、肌力的情况， 并与术前进行比较， 耐心倾听患者主诉， 密切观察切口渗血情况， 出血较多及时换药。②保持切口引流管通畅， 检查引流管有无打折、压迫、血凝块堵塞情况， 监测引流液颜色、性质和量的变化， 每日更换负压引流袋。③检查患者有无吞咽闲难、大小便失禁、肢体感觉活动障碍等神经功能异常症状。如发现患者感觉异常、四肢运动功能减退， 立刻报告医生， 迅速采取相应措施。本组1例患者术后5 h双下肢自觉麻木加重， 感觉障碍平面较术前上移， 双下肢肌力为0级。1例患者术后16 h自诉四肢麻木、口唇发绀、呼吸费力， 且逐渐加重；第一时间发现颈椎术后脊髓损伤加重的症状后， 立即安抚患者， 通知医生， 加大吸氧流量， 颈部围领固定， 查看切口引流管是否通畅， 通知手术室接患者， 做术前准备。医生立即去手术室， 在全身麻醉下行原路颈前路或后路探查术， 发现椎管内血肿是由于出血形成凝血块压迫脊髓所致， 给予彻底清除、止血， 回病房后采用甲基强的松龙冲击疗法， 并给予脱水、营养神经常规治疗， 术后患者症状即刻缓解， 四肢感觉恢复， 肌力恢复。
2. 3 保持患者颈部稳定性 颈椎术后患者的正确搬运很重要， 颈椎术后患者搬运不当可造成二次损伤， 患者回病房后去枕平卧， 颈部围领制动。6 h后可半卧位， 二次术后24 h内尽量不要搬动患者头颈部， 给患者变换时， 一人固定颈部， 其余两人分别站患者两侧， 保持轴线滚动， 防止颈部错位对脊髓造成损伤而加重病情。外出检查前， 戴好围领固定， 途中尽量减小震动以免造成脊髓损伤加重。本组2例患者未造成脊髓再损伤并发症。
2. 4 给药护理 术后发现脊髓损伤加重后， 为获得最佳疗效需早期使用甲强龙冲击治疗[7]。给药时应正确计算甲强龙剂量；用输液泵准确控制输液速度， 维持23 h；并严密监测血糖、血压， 遵医嘱准确应用降糖降压药物， 注意观察用药效果及患者四肢感觉、运动情况。本组2例患者均接受冲击疗法， 无一例发生并发症。
2. 5 心理护理 颈椎手术患者常常由于发生肢体功能障碍， 丧失生活工作能力造成心理和生活上的沉重负担， 患者常表现出焦虑、恐惧或愤怒等心理反应。因此要与患者多沟通， 注意观察患者心理反应， 给予患者心理支持和心理疏导， 必要时给予心理干预， 应耐心、正确的引导患者。把手术的相关事项详细的交代清楚， 使患者能够以积极的态度接受手术， 对手术可能出现的并发症及术后长期的康复训练有一定的心理准备， 对于出现了脊髓损伤加重的患者更应安慰和鼓励， 使其对于病情变化能够充分理解并积极配合治疗， 同时鼓励患者家属及朋友多关心照顾患者。
2. 6 基础护理 本组2例患者失去了独立生活的能力， 应加强基础护理：①预防压疮， 定时按摩受压部位。②加强晨晚间护理， 会阴护理2次/d。③准确评估患者双下肢功能恢复情况。④鼓励患者做力所能及的事， 使患者出院后能适应家庭和社会生活。
2. 7 康复训练 脊髓损伤加重后， 患者肌力减退， 容易发生肌肉萎缩、关节僵硬或足下垂等畸形， 需尽早康复训练， 麻醉清醒后即可开始， 早期以被动活动为主， 进行肌肉按摩， 促进血液循环， 下肢使用连续性被动运动康复器， 2次/d， 30 min/次。患者肌力恢复到Ⅲ级以上后， 可采用引导式进行康复训练。可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背肌肉， 腰背肌锻炼可采用五点支撑法、三点支撑法、四点支撑法、背伸法等， 教会患者具体的训练方法， 确定康复意向， 采用节律性动作。总之， 应遵循的原则是：长期循序渐进， 主动和被动活动相结合， 关节活动范围和幅度由小到大、活动强度由弱到强[8]。本组2例患者通过及时治疗护理均痊愈， 佩带支具步行出院。
综上所述， 术前做好正确评估；术后24 h内加强巡视， 密切观察， 早期发现问题， 及时采取有效应急预案， 保持颈椎稳定性， 准确的给药， 加强基础护理及心理护理， 采取循序渐进的康复训练， 医护密切配合是保证患者手术成功、减少并发症、促进康复的关键。
参考文献
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[收稿日期：2015-04-27]