护理专业PBL教学成果Meta研究
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1969年,美国的神经病学教授HowardSBarrrows在加拿大麦克玛斯特(McMaster)大学进行教学改革,试行以问题为中心的教学法(problem-basedlearning,PBL)，尝试实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法，其教学方法和教学理念被很多学院采纳和接受[1]。以问题为中心的教学方法与传统的教学模式有很大的不同,PBL是针对传统教学方法单纯注重知识传授,忽视学生各种技能培养的弊端,顺应教学改革潮流而发展起来的一种新的教学方法[2]。本文就PBL教学模式能否提高国内护理专业学生理论考试成绩、护理技术操作成绩和病历书写成绩进行meta分析，得出比较可靠的结论，为进一步研究提供依据。
1材料与方法
1.1纳入文献标准
①研究对象为护理专业学生，包括不同的教育阶段(本科、大专、中专)学生；②随机对照试验或半随机对照试验，无论是否采用盲法；③比较pbl教学模式和传统教学模式对教学效果的影响。
1.2排除文献标准
①没有设立对照组；②非随机对照试验；③其他专业学生关于PBL教学模式探讨的研究；④继续教育或其他成人教育护理专业学生的研究；⑤重复收录的文献，只保留发表年份早、样本量大、信息全面的1篇；⑥表述不清的文章，讨论与结果不一致。1.3教学效果指标PBL教学方法的效果指标为护理专业学生的理论考试成绩、护理技术操作考试成绩以及病历书写成绩。
1.4资料检索策略
1.4.1检索方法
本研究主要是探讨PBL教学模式在中国护理专业学生教学效果方面的情况，检索数据库为中国期刊全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献库。同时注意未发表文献的检索：在国家科技图书文献中心检索的中英文会议论文和学位论文，在南方医科大学图书馆学位论文库检索的学位论文。
1.4.2检索词
检索词：“PBL”或“以问题为基础的教学方法”或“以问题为基础的教学模式”，“护理专业学生”或“护生”。1.5文献质量评价
1.5.1纳入和排除文献方法
2名评价者各自独立阅读符合入选条件的文献，独自摘录每一项研究的信息，同时对入选研究资料的设计、实施和分析过程进行再评价。如果2名评价者意见不一致时，通过讨论解决，必要时由第3名研究者参与评价。
1.5.2资料提取
资料提取包括研究的基本情况、样本量、研究对象特征、研究设计方法、干预方法及干预结果、参与研究与干预终点的有效试验对象数。
1.5.3文献质量评价
应用Jadad量表[3]，以0～5分对纳入的8篇RCT文献的随机方法、盲法、失访与退出等方面进行了质量评价。主要评价内容为：①随机方法是否正确；②是否采用盲法；③有无失访或退出，如有失访或退出时，是否采用意向性分析。计分为1～5分，1或2分的实验研究为低质量研究，3～5分的实验研究为高质量研究。
1.5.4偏倚状况分析
采用倒漏斗图检验是否存在发表偏倚。
1.6统计学方法采用RevMan4.2分析软件将资料进行综合分析。首先进行异质性检验，P>0.05为研究间无统计学异质性。当结果不存在异质性时，采用固定效应模型描述；当存在异质性时，以随机效应模型表达。计量资料选取加权均数差（WMD）及其95%置信区间（CI）表示，计数资料选取两个率的优势比（OR）及其95%CI表示。
2结果
2.1研究的一般情况共检索到92篇文献，按照纳入与排除标准进行筛选，最终纳入8篇RCT文献，文献基本情况见表1。
2.2Meta分析结果
2.2.1PBL教学模式组和传统教学模式
组在护理专业学生理论成绩得分方面的比较
2.2.1.1分析结果
有7篇文章[4-10]的研究对学生的理论成绩考核方法相似，报道的结果一致。对7篇文章进行异质性分析，P>0.05，可见7篇文章的研究属于同一性质，能进行合并。合并后PBL组为324人，传统组为327人。采用固定效应模型进行结果分析，WMD=6.10,95％CI为5.15～7.04，P<0.00001,提示PBL教学模式下护理专业学生理论知识掌握方面优于传统方法教学，见图1。
2.2.1.2绘制漏斗图分析
以每个研究的WMD为横坐标，SE为纵坐标，并绘制出漏斗图，其结果基本对称，不存在发表偏倚。
2.2.1.3敏感性分析
将样本量最大的一组数据剔除后再进行Meta分析,结果显示,WMD=5.80,95%CI为4.77～6.82，P<0.00001，有统计学差异。剔除样本量最小的一组数据后再进行Meta分析,分析结果显示,WMD=6.11,95％CI为5.15～7.08，P<0.00001，也存在统计学差异。由敏感性分析结果可以看出,合并WMD值及其95%CI与上述结果基本一致,说明不存在由样本大小所带来的偏倚。
2.2.2PBL教学模式组和传统教学模式
组在护理专业学生操作成绩得分方面的比较共有3篇文章[5,8,10]对学生的操作考试成绩进行了研究，对这3篇文章进行异质性分析，P<0.05，故采用随机效应模型、标准化均数进行分析，见图2。从图2中可以看出，最后分析结果，SMD=0.72，95％CI为-0.56～2.01，P>0.05，PBL教学法对提高护理专业学生的操作成绩与传统方法相比，没有优势。
2.2.3PBL教学模式组和传统教学模式
组在护理专业学生病历书写得分方面的比较共有3篇文章[6,10-11]进行了此项研究，报道结果一致。对3篇文章进行异质性检验，P>0.05，3篇文章的研究结果无统计学差异，可进行合并。采用固定效应模型进行分析，WMD=6.15,95％CI为4.76～7.54，P＜0.05，提示PBL教学模式在护理专业学生病历书写方面优于传统方法教学，见图3。
3讨论
3.1关于PBL教学模式在护理专业学生
教学中的应用情况根据搜索的文献数据分析，发现在护理专业中，很多教师都在应用PBL教学模式，但关于大样本的随机对照实验研究还很少。文中所纳入的文献虽均为RCT研究，但均未描述盲法，这可能导致在实施过程中和测量过程中产生偏倚。在分析护理技术操作成绩和病历书写成绩时，由于纳入的文献太少，不能绘制漏斗图，可能存在偏倚，对本研究结果的可靠程度会有影响。虽然如此，仍严格按照系统评价中的Meta分析方法对纳入的文献资料进行分析，希望能为以后的教学模式和方法提供一定的参考。
3.2PBL教学模式在提高护理专业学生
的操作成绩方面的效果还不充分Meta分析结果提示在纳入的3篇文章中，只有1篇文章的结论提示PBL教学组学生的操作成绩比传统教学组高一些，另外2篇都没有显示出PBL教学法的优越性，这可能与护理操作教学的特殊性有关。操作的学习主要靠学生的不断练习和改进，成绩才能得到提高，而PBL教学法主要实施过程为:提出问题—探讨问题—得出结论的过程。更适合应用于理论知识的传授和讲解，能加深学生对相关知识的理解和记忆。潘彦彦等[12]将PBL教学法应用于护理操作实验课过程中，对PBL的教学方法进行改进，在进行完PBL教学之后，补充技能训练，学生的操作技能能得到提高。
3.3PBL教学模式在提高护理专业学生
多种能力和素质方面的作用不明确对文献进行分析，只有一篇文章[10]采用随机对照试验进行比较，发现PBL教学法能提高学生的理解能力、自学能力和个性化护理能力等。另外，在培养学生批判性思维方面，PBL教学法也有一定的效果，与张红霞等[13]报道的PBL教学法在护理查房中的应用能提高护士评判性思维能力的结果一致。PBL教学方法在提高学生合作能力、分析和解决问题的能力和主动获取新知识的能力方面，学生主观上认为有一定的作用[14]，但具体评价方法还有待改进，缺乏相关数据的分析。
3.4PBL教学模式在提高护理专业学生
理论知识掌握程度和病历书写考核成绩方面有一定的作用根据分析结果，综合各项研究，提示PBL教学模式能显著提高学生的理论知识成绩和病历书写成绩，这与PBL教学模式的特点不可分离。由于PBL教学最重要的作用是在启发学生思维，引导学生主动思考，这些会加强学生对知识的理解和加深记忆，从而提高成绩。PBL教学模式自从传入国内，护理界的学者就将其引进到护理专业的教学中，但对其缺乏多中心、大样本的试验研究，故难以评价教学效果，对于PBL教学法是否能提高学生综合能力方面，还没有切实可行的评级指标体系，仅停留在主观满意度水平的评价[15]，难以反映出其实际效果，因此在今后的研究中，需加大这方面的研究。本研究中，对于PBL教学模式能提高学生的理论知识考试成绩和病历书写成绩，但在提高护理专业学生护理技术操作成绩方面，还有待进一步证实。