探讨腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的比较
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摘要：目的 比较腹腔镜胆囊切除术（LC）与开腹胆囊切除术（OC）2种术式的优越性。方法 105例胆囊疾病患者分为两组，53例行LC，52例行OC，比较2种术式手术时间、术中出血量及术后抗生素应用时间、排气时间、进食时间和住院时间。结果 LC组手术时间、术中出血量及术后抗生素应用时间、排气时间、进食时间、住院时间等均较OC组患者减少或降低。结论 LC是一种安全可靠的手术方法，与传统的开腹手术相比具有创伤小、出血少、术野清楚、切口美观、术后恢复快、住院时间短等优点，将成为胆囊切除术的首选术式。
关键词： 腹腔镜胆囊切除术； 开腹胆囊切除术；胆囊结石；胆囊炎
中图分类号：R575.6 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）6-059-01
1 临床资料
1.1 一般资料
本组105例因胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉患者需要施行胆囊切除术的患者，分为LC组和OC组。LC组53例，男性18例，女性35例，年龄22～72岁，平均47岁；其中胆囊结石伴慢性胆囊炎42例，胆囊结石伴急性胆囊炎8例，胆囊息肉3例；合并糖尿病2例，高血压病3例，冠心病2例。OC组52例，男性16例，女性36例，年龄24～80岁，平均52岁；其中胆囊结石伴慢性胆囊炎30例，胆囊结石合并胆总管结石5例，胆囊结石伴急性胆囊炎17例；合并糖尿病3例，高血压病6例，冠心病2例，肺气肿2例。
1.2 方法
LC组患者均采用气管插管静脉复合麻醉，三孔法穿刺进腹，气腹控制在12～14 mmHg，置入腔镜及器械，常规探查腹腔脏器，分离胆囊周围粘连，提起胆囊壶腹部，紧靠胆囊颈部解剖出胆囊管，距胆总管约0.5 cm处胆囊管近端上钛夹2枚，远端上钛夹1枚，从中间剪断胆囊管，在胆囊三角内紧靠胆囊处钝性分离出胆囊动脉，在其近端上钛夹2枚，胆囊动脉远端电凝切断，顺行将胆囊从电囊床上电凝剥离后从剑突下孔取出，胆囊床电凝止血，一般不放腹腔引流管。OC组多选用持续硬膜外阻滞麻醉，取经右腹直肌切口或右肋缘下斜切口进腹，常规探查腹腔脏器，分离胆囊周围粘连，提起胆囊壶腹部，紧靠胆囊颈部解剖出胆囊管，在胆囊管近端带线虚扎一道，胆囊三角内紧靠胆囊处钝性分离出胆囊动脉，在其近端结扎2道，胆囊动脉远端切断，然后从胆囊底部逆行将胆囊从胆囊床上锐性剥离至胆囊三角处，在准确辨明胆囊管、胆总管、肝总管3者关系后，在距胆总管约0.5 cm处胆囊管近端结扎两道，剪断胆囊管，移除胆囊，根据具体情况决定是否放置腹腔引流管。比较2种术式手术时间、术中出血量及术后抗生素应用时间、排气时间、进食时间和住院时间。
2 结果
LC组手术时间、术中出血量及术后抗生素应用时间、排气时间、进食时间、住院时间等均较OC组患者减少或降低，见表1。表1 LC与OC两组手术时间、术中出血量及术后恢复情况的比较
3 讨论
3.1 LC与OC适应证的比较
LC由于受到器械、手术操作的熟练程度、手术组人员配合等因素的局限，其手术适应证范围较OC窄。我们多选择60岁以下，病程较短，症状较轻，B超显示胆囊清楚，考虑胆囊周围无粘连或粘连少、无明显充血水肿、无胆囊积液或有积液但张力不大、胆囊三角解剖清楚，基础疾病不多，能耐受全麻的胆囊结石伴慢性胆囊炎或胆囊息肉的患者，以增加手术的安全性[4]。而OC则不受明显限制，适用于各种类型的胆囊疾病，特别是胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎，合并胆总管结石需要探查胆总管的患者。
3.2 LC与OC手术操作的比较
LC术式切口小，创伤轻，由于腔镜具有放大功能，使胆囊管、胆总管、胆囊三角和手术野显露十分清晰，在解剖、分离、切割、止血等方面十分方便，故术中出血少，手术时间短[5，6]；而OC术式采用经右腹直肌或右肋缘下切口，切口一般长约6～12 cm，同时拉钩对切口的牵拉，故对腹壁肌肉损伤较大，由于胆囊位置较深，在术野显露、手术操作、术中止血等方面均有一定困难，手术时间相比较长。
3.3 LC与OC 术后治疗及恢复的比较
由于LC是戳孔进腹，腹壁肌肉损伤小，术后疼痛较轻[7]，本组LC患者术后6 h进流质，第1天可下床活动，这样可使尽早排气，胃肠功能尽快恢复，抗生素的使用时间较短；OC由于腹壁创口大，术后疼痛较重，患者不愿过早下床活动，排气时间及禁食时间相对较长，为防止切口感染，应用抗生素的时间也较长。
3.4 LC与OC 术后并发症的比较
LC的并发症除了OC的主要并发症如肝外胆管损伤、胆漏、门静脉和肝动脉损伤、胆囊动脉出血等外，还可能引起以下几种常见并发症：如穿刺不当引起腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管等损伤，穿刺或电凝操作失误损伤肝脏、胃肠道等脏器，但腔镜手术的这些并发症随着手术操作熟练程度的不断提高，会逐渐减少。
总之，LC与OC手术相比是一种安全可靠的手术方法，具有创伤小、出血少、术野清楚、切口美观、术后肠道功能恢复快、住院时间短、患者痛苦少的优点，几乎没有OC难以避免的如脂肪液化、切口感染、疤痕增生等并发症，必将成为今后胆囊切除术的首选术式。