后腹腔镜根治性肾切除术治疗肾癌35例效果观察

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摘要 目的：探讨后腹腔镜下肾癌根治术的临床疗效。方法：2009年10月-2013年6月收治经后腹腔镜肾癌根治性切除术治疗患者35例，记录手术时间、术中出血量、术后并发症、术后随访等数据。结果：35例患者手术均获得成功，手术时间65～105min，平均85min；出血量40～160ml，平均90ml，无术中输血病例。4例行同侧肾上腺切除。2例术中发生腹膜破裂，4例切孔延迟愈合，余均未发生明显并发症。病理报告：嫌色细胞癌6例，颗粒样细胞癌11例，肾透明细胞癌13例，肾腺瘤5例。所有患者随访3～18个月，平均11个月，无肿瘤复发及切口种植转移。结论：后腹腔镜下肾癌根治术具有手术时间短、创伤小、疗效确切等优点，必将是肾癌手术治疗的主要手段之一。

关键词 肾癌；后腹膜腔腹腔镜；根治性肾切除

肾肿瘤多为恶性，肾癌是肾实质肿瘤中最常见的一种，临床常见症状为间歇性无痛肉眼血尿、腰部肿块和腰部疼痛。随着居民生活水平的不断提高，人们对健康认识的加深以及临床诊疗技术的逐步改善，使早期肾癌发现比例呈上升趋势。在治疗方面主要以手术根治切除为主，以往主要以开放性手术为主，但开放性手术创伤较大、出血多、术后恢复时间较长，增加了患者的经济负担。由于近年腹腔镜微创技术的广泛应用，腹腔镜肾癌手术已成为标准术式。我院泌尿外科于2009年10月-2013年6月进行后腹腔镜肾癌根治性切除术35例，临床疗效满意，现报告如下。

资料与方法

2009年10月-2013年6月进行后腹腔镜肾癌根治性切除术35例，男23例，女12例，年龄45～67岁，平均（49.0±8.6）岁。临床表现为腰部钝痛、典型的无痛性全血尿、腰部肿块、发热、贫血、消瘦等。其中16例因上述症状就诊时发现，19例体检时发现。术前均经彩色超声、CT或MRI检查诊断为肾脏占位病变，CT检查报告肿瘤直径4.2～8.6cm，平均5.1cm。肿瘤位于左侧21例，右侧14例。位于肾上极5例，肾中部21例，肾下极9例。术前CT临床分期：T1N0M0期24例；T2N0M0期11例。手术前经静脉肾盂造影（IVP）及肾脏血流图（ECT）示对侧肾功能正常。

手术方法：采用气管插管全身麻醉，留置导尿管，取健侧卧位固定，升高腰桥，常规消毒、铺单。于腋中线髂嵴上2cm处做一3cm长横行切口，为第1穿刺孔，建立操作通道，分离患者的筋膜后层及腰大肌筋膜，用示指紧贴肌层在肾下极周围间隙稍作分离，置入自制的水囊扩张器，注水约600ml以扩张肾周间隙。选择腋后线、腋前线与肋缘下交点，为第2、3穿刺孔，切开皮肤，分别置入5mm和10mm套管，经第1穿刺孔置入10mm套管，缝紧肌肉，经套管进气孔接通气腹机，建立人工CO2气腹，使压力保持在13mmHg，置入腹腔镜进入腹膜后腔，观察后腹腔的解剖结构，沿腰大肌方向头侧分离，用超声刀剪开肾门处Gerota筋膜，用吸引器在肾门处钝性分离，显露肾蒂。充分显露肾动脉，游离肾动脉，依次显露肾静脉，经确认无误后，用钛夹先后夹闭。肾动、静脉并用超声刀剪断。用超声刀在肾周脂肪外依次游离肾脏后壁，内外侧，上极（包括肾上腺）、中部及下极，于肾脏下极找到输尿管，充分游离至中下段，远端钛夹夹闭切断。整块切除肾脏。扩大腋中线肋缘下切口至5～6cm，将被切除的肾脏、中上段输尿管及其他切除组织装入自制的标本袋中整块取出。充分止血，检查术野无出血，保证正常腹压，肾窝处留置引流管，关闭切口。

结果

本组35例行后腹腔镜根治性肾切除术均获得手术成功，无中途改开放手术者。手术时间65～105min，平均（85±5.2）min；出血量40～160mL，平均（90±12.5）mL。4例行同侧肾上腺切除。2例术中发生腹膜破裂，4例切孔延迟愈合，余均未发生明显并发症。术后1d即可进流食；9～10d拆线；1～2d下床活动；术后24～72h拔除引流管；1～2d下床活动；10～11d出院。

病理报告：嫌色细胞癌6例，颗粒样细胞癌11例，肾透明细胞癌13例，肾腺瘤5例。

术后随访3～18个月，平均随访11个月，所有病例未见肿瘤复发及切口种植转移。所有切除的肾上腺组织均未见肿瘤浸润转移。

讨论

肾癌是肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，在泌尿系统恶性肿瘤中的发病率仅次于膀胱癌，位于第2位。肾癌的治疗方法以手术为主。肾癌根治术包括传统开放根治性肾切除和腹腔镜下根治性肾切除。但开放性手术创伤较大、出血多、术后恢复时间较长，增加了患者的经济负担。随着腹腔镜手术的发展，腹腔镜下根治性肾切除有取代传统开放根治性肾切除的趋势。在1990年，Glayman等首次报道了腹腔镜肾切除术，揭开了腹腔微创肾切除的新的一页。采用后腹腔镜进行根治性肾切除术不仅可减少手术创伤，同时能更好地暴露肾蒂血管，使手术操作分离更加精细，可明显减少术中出血和并发症。本组35例行后腹腔镜根治性肾切除术均获得手术成功，无中途改开放手术者。手术时间65～105min，平均（85±5.2）min；出血量40～160mL，平均（90±12.5）mL；2例术中发生腹膜破裂；4例切孔延迟愈合，余均未发生明显并发症。术后1d即可进流食；9～10d拆线；1～2d下床活动；术后24～72h拔除引流管；1～2d下床活动；10～11d出院。Gill等报道34例经后腹腔镜肾癌根治术同时与开放手术比较，两者平均手术时间一样，但接受腹腔镜手术的患者出血量少、住院时间短、术后痛苦小、恢复快。

手术治疗肾癌的原则，除切除患有肿瘤的肾脏以外，亦应切除肿瘤细胞可能蔓延到的周围组织，包括肾周脂肪和筋膜、肾上腺、区域淋巴结和肾静脉及下腔静脉内的癌栓。争取在分离肾脏以前先结扎肾蒂血管，以防止在手术分离时癌细胞的扩散及（或）癌栓的转移。本组35例肾癌患者，均首先显露肾蒂。充分显露肾动脉，游离肾动脉，依次显露、游离肾静脉，先后夹闭肾动脉、肾静脉，剪断后，再充分游离患侧肾脏。遵循肾癌根治术的手术原则，切除患肾及周围组织。

本组肾癌患者35例，经术前CT影像学肿瘤临床分期T1N0M0期11例；T2N0M0期24例。术前CT检查报告肿瘤直径4.2～8.6cm，平均5.1cm，有文献报道直径12cm和直径9cm的肾脏肿瘤经腹腔镜切除成功，本组病例是腹腔镜根治性治疗肾癌适应证。本组4例行同侧肾上腺切除，均为肾上极肿瘤，病理回报肾上腺组织均未见肿瘤浸润转移。

尽管后腹腔途径存在手术空间及视野相对狭小、解剖标志不明显等缺点，但是它相对于经腹腔途径来说能够有效避免腹腔脏器损伤、腹腔污染，减少腹腔肿瘤种植转移的可能，同时后腹腔途径能够直接、迅速进入手术野，同时对其他脏器干扰小、出血少，能实现全方位观察以显露边角区域，使手术操作简单化。本组35例均应用经后腹腔途径，其中只有2例术中发生腹膜破裂；4例切孔延迟愈合，余均未发生明显并发症。经平均随访11个月发现所有病例未见肿瘤复发及切口种植转移。目前泌尿外科医生普遍采用后腹腔镜进行肾切除术，但其操作相对复杂，手术技巧要求较高，对初学者而言在操作难度上比开放手术大，学习曲线也较长。因此怎样缩短学习曲线成为值得探讨的课题。

术前应对手术病例进行认真评估，仔细阅读影像学资料，进行充分的术前检查，确定肾肿瘤与肾血管的关系，减少术中肾血管损伤导致的出血或转开放性手术的几率；术中应严格在两个层面进行操作，避免损伤周围脏器；首先游离肾脏腹侧，再利用气腹的作用，使肾周与腹膜间隙清楚后再游离肾脏背侧血管，防止腹膜穿孔的发生。本组35例肾癌患者治疗结果显示手术时间、术中出血量、并发症发生情况、术后康复时间等均少于以往的传统开放根治性肾切除术，与相关文献报道一致。

综上所述，后腹腔镜根治性肾切除术具有微创、手术时间短、并发症少等优点，是治疗肾脏肿瘤最有效的方法之一，值得临床广泛推广。