沙丁胺醇 一喷息喘
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秋冬季是支气管哮喘和喘息型支气管炎高发的季节。作为治疗哮喘（喘息）急性发作和持续性发作的常用药，平喘剂在临床上的地位不容忽视。如何正确使用平喘剂，控制哮喘（喘息）发作，是很多患者关心的问题。本期专家评药特请药学和医学专家详细介绍平喘剂中的“主要角色”――沙丁胺醇。
生活中，我们常见到不少哮喘或喘息型支气管炎患者出现呼吸急促、说话困难、缺氧时，就喷一种“平喘剂”来缓解气喘。那么，您知道常用平喘剂万托林（喘乐宁）的主要成分是什么吗？它就是沙丁胺醇。沙丁胺醇的别名特别多，除了叫喘乐宁外，又叫羟甲叔丁肾上腺素、喘特宁、舒喘灵、嗽必妥等。
4大作用，让呼吸道通气顺畅
中山大学药学院教授 龙启才
人体气道关，βM齐把关，β松，气就顺，M收，气就紧。
人体的气道有两个开关，由β2受体和M受体分别掌管。β2受体掌管气道松弛，气道松弛，气就顺；M受体掌管气道收缩，气道收缩，气就紧。当哮喘发作时，设法把掌管气道松弛的开关打开，就能缓解哮喘。打开开关需要有钥匙，能把这个开关打开的钥匙就是以沙丁胺醇为代表的一类药，这类药就是所谓的β2受体激动剂。
现在普遍认为，支气管哮喘是特定因素刺激下引起的一种气道慢性炎症性反应。沙丁胺醇正好能针对支气管哮喘的病理生理特点，起到让气道轻松的作用。
沙丁胺醇4大作用
松弛气道平滑肌，解除支气管痉挛；
抑制气道炎性反应；
增加气道黏膜纤毛清除能力，增加气道排痰作用；
改善呼吸肌收缩力和心血管动力，降低肺动脉高压。
所以，以沙丁胺醇为主要成分的平喘剂可用于慢性哮喘和慢性支气管炎的维持治疗，缓解急性支气管痉孪和预防运动诱发的哮喘。
不良反应源自不规范用药
上海长海医院呼吸内科教授 刘忠令
张嫣是一个哮喘老病号，但她拒绝接受激素和用万托林维持治疗，理由很简单：都说激素副作用大，还是不用为妙；而一发作就喷万托林，长久下去，一定也会形成依赖性。结果，她的病是越来越重，每次发作，不住上几天院，是好不了的。
高阳也是一个哮喘“老病号”。不光在秋冬季容易发病，平日里接触了一些刺激物也会发病，比如花粉、海鲜，经常突然发病。但是由于怕麻烦，他不去医院就诊，自行通过“加大剂量”来控制哮喘。这样，坚持了快5年。最近1年来，他发现，每次控制发作需要吸的次数是越来越多。他很纳闷：难道自己对沙丁胺醇已经形成依赖了吗？
沙丁胺醇是一种强力支气管扩张剂，其作用主要针对附着在支气管黏膜上的β2受体，是具有高度选择性β2受体激动剂。实际上，遵守医嘱、吸入常规剂量的沙丁胺醇是不会出现如茶碱类药物所引起的不良反应的，如面色苍白、头痛、心悸、心律失常、血压增高和呕吐等。但是，由于生活中有不少患者经常不规范用药，所以，临床已经发现一些副作用，少数人还出现“依赖性”。
由于β2受体分布于骨骼肌、心脏、子宫等，故应用沙丁胺醇可能出现骨骼肌震颤，但连续用药后耐受性增加可使震颤减轻或消失。
偶尔也可看到心动过速，大多不严重，少数不能坚持用药者可减少用量或改用其它药物。
可抑制子宫肌肉收缩，引起难产。
该药可参与糖、脂肪代谢的调节，故糖尿病、甲亢患者慎用。
该药可影响电解质平衡，如产生轻度低血钾，长期应用者应即时监测血钾等电解质。
少数患者长期使用该药后出现平喘效果降低及耐药性现象，应引起重视。
近年来发现，部分哮喘患者由于不规范用药，盲目无限量增加平喘剂的吸量，已经表现出对沙丁胺醇的“依赖性”和出现副作用。
哮喘急性发作时，需要每天不断增加药物的吸入量和吸入次数，才能控制病情时，多提示哮喘加重。这时不能只通过单纯加大沙丁胺醇的吸入量来应对，而应在医生的指导下，遵循GINA（哮喘防治的全球创议）阶梯治疗方案(详见2005年第1期《名医谈病》――编者注)，将治疗从过去的仅重视急性发作期的解痉平喘转到兼治气道炎症上，即长期吸入激素、必要时配以沙丁胺醇类药物。只有这样，才能避免哮喘患者对沙丁胺醇类药物出现“依赖性”。
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沙丁胺醇新战将
――左旋沙丁胺醇
人都有一双手，把左手和右手摊开，两只手的手指排列相同但方向相反。如果把右手比作沙丁胺醇，把左手比作沙丁胺醇在镜子里照出来的一个镜像，这就是新投放市场的左旋沙丁胺醇。左旋沙丁胺醇具有更高的疗效，舒张支气管的作用时间较长，不良反应较少。
3种剂型明白选用
中山大学药学院教授 龙启才
沙丁胺醇首先由英国的一家制药公司在1969年研发并投放市场，以喘乐宁（Ventolin）为商品名在德国和法国上市，并在以后长达36年的时间里，成为临床上治疗哮喘的一线药物。《中国药典》1995年版开始收载了该药的原料药、片剂、胶囊剂及注射剂。此外，我国还将其列人国家基本药物目录。
经过40余年的研究和开发，沙丁胺醇在剂型改进和涉及到疗效的异构体两方面有了很大进展。
剂型改造主要是为了让沙丁胺醇的起效快，作用时间长，不良反应少，让气道更轻松。目前除了片剂、胶囊剂及注射剂以外，还有气雾剂、干粉剂、缓释剂、皮肤外用和给药栓剂等剂型。皮肤外用和给药剂型的优点是避免了沙丁胺醇在口服吸收过程中被胃、肠、肝破坏，但目前较少用。主要常用以下3种。
注射剂
特点：作用快。
维持时间：
不良反应：
使用范围：只限于用在急性发作和哮喘持续状态，在家庭不宜应用。
吸入给药制剂 (包括气雾剂、粉雾剂和吸入剂)
特点：作用迅速，疗效显著，使用方便，用药量小。
维持时间：
不良反应：
适用范围：适用于轻、中度哮喘患者哮喘急性发作。
口服制剂(分为速释和缓释两种)
速释剂以普通片剂和胶囊剂多见。
特点：携带、使用方便，起效稍慢。
维持时间：
不良反应：
适用范围：适用于轻、中度哮喘患者。
（沙丁胺醇速释剂在人体内只能维持4小时，由于哮喘易在夜间发作，患者须起床服药，这给患者带来很大的不便。为更好地控制哮喘的发作及减轻药物在体内波动所引起的不良反应，人们开发了沙丁胺醇的缓释制剂。缓释剂以片剂多见，能持续12小时有规则地在体内释放，药效维持时间长，并可降低药物浓度波动所带来的不良反应。）
综合评定：以上3种剂型是沙丁胺醇临床常用剂型。它们各有优劣。比较起来吸入给药制剂能更有效地防止气道病理性损害，同时这种给药方式使药物作用在维持时间方面优于静脉注射给药，在起效时间方面又优于口服给药。但由于吸入给药药效维持时间较短(不超过6小时)，不方便夜间或清晨哮喘突然发作的患者使用。所以，易在夜间发作的哮喘患者，可以选用药效维持时间长的沙丁胺醇缓释片。
沙丁胺醇气雾剂目前在临床应用较多，因为它携带方便，起效快，成为控制哮喘（喘息）急性发作的常用药。但是由于目前很多人对该药认识不清，造成不规范用药。下文我们将详细介绍如何正确使用沙丁胺醇气雾剂。
沙丁胺醇气雾剂使用指南
上海长海医院呼吸内科教授 刘忠令
第三军医大学大坪医院儿科教授 史源
哮喘患者在使用沙丁胺醇气雾剂时，应从小剂量开始，逐渐加大剂量，同时必须注意以下几点：
掌握正确的使用时机和方法
沙丁胺醇气雾剂主要用于轻、中度哮喘患者哮喘急性发作时。方法是在使用前先充分摇匀药液，将接口端放入双唇间，在深吸气开始的同时按压气雾器顶部，使其喷药，随吸气将药粒深深吸入，吸完后尽可能屏住呼吸数秒钟（最好是10秒），随后再呼吸。每次吸入沙丁胺醇气雾剂1～2喷（0.1毫克～0.2毫克），每日3～4次。如果用药间隙发生咳、喘，可以临时补吸2喷。
缓解期不宜使用
在没有咳、喘表现的临床缓解期的哮喘患者，不主张继续使用该药。对于部分顽固性哮喘患者，在缓解期的初期可在医生的指导下继续使用一段时间沙丁胺醇气雾剂，以便达到满意的疗效。此时，沙丁胺醇的每次用量和每天吸入次数都可以适当减少。
预防用药要有针对性
有患者在使用沙丁胺醇气雾剂时，喜欢擅自将其用于预防用药。这是不正确的。沙丁胺醇气雾剂只有在某些特定情况或人群中，才能作为预防用药。比如运动性哮喘患者，他们在经过一定量活动后，通常会出现急性短暂的小气道狭窄，表现为哮喘发作，大多数在休息后可自行缓解。因此，此类患者在运动前可预先吸入沙丁胺醇气雾剂，以预防或减轻哮喘发作。近来有研究发现吸入沙丁胺醇能预防由于蜂窝煤燃烧产生的二氧化硫所引起的哮喘发作。
不能无限量增加剂量
哮喘急性发作患者，如果在常规剂量（每次2喷，每日3～4次）仍未达到满意控制，最好在医生指导下适当增加吸入剂量和次数，如每次吸入3～4喷，每天4～6次。效果不明显者应立即到医院就诊，分析未能控制的原因，联合加用其他有效药物。
儿童哮喘患者使用须知
推荐剂型：气雾剂。
气雾吸入，每次1～2喷，必要时每4小时重复1次，但24小时内不宜超过6～8次。
儿童使用方法：由于小儿通常不能以高速气流来吸药，亦不会屏气，无法配合，使只有9％～10％的药物到达支气管，不能达到预期疗效。为此，可以在气雾器的口器上接一个贮雾罐，以改善药物的递送，使气雾剂在贮雾罐中保持悬浮状态25～30秒，随患儿持续地吸气和呼气，进入呼吸道。经检测加用贮雾罐，可增加12％～15％药物到支气管内。如果没有贮雾罐，可以将一次性纸杯杯底挖个小洞，以代替贮雾罐。
不推荐长期使用。
警惕孩子出现肌肉震颤，一般不需要特殊处理，如果不良反应严重时，应考虑停药。
老年哮喘患者使用须知
推荐剂型：气雾剂。
气雾吸入常规是每次1～2掀，必要时每4小时重复一次，但24小时内不宜超过6～8次。
合并有心脏病时，该药不能与β受体拮抗剂合用，如心得安、倍他乐克等。
对于伴有冠心病、高血压、心功能不全、心律失常的老年哮喘患者，应在医生的指导下减量使用。用药期间加强对心率、心律、血压等进行观察，以便及时处理，防止意外。
孕妇哮喘患者使用须知
孕妇在妊娠期间可以使用沙丁胺醇；但分娩时不能使用沙丁胺醇类药物。
推荐剂型：气雾剂。
气雾吸入，每次2喷，4～6小时1次，但24小时内不宜超过6～8次。
哮喘控制后可停用或改为必要时使用。
对胎儿影响小，可完全恢复。
大剂量使用有导致畸胎可能。
用药答疑
问：为什么儿童推荐使用气雾剂？
史教授：沙丁胺醇在儿童中最常见的不良反应是肌肉震颤，多发于四肢和面颈部骨骼肌。轻者感到不舒服，重者可影响生活和学习。口服沙丁胺醇出现不良反应比较常见，约有30％患儿可能存在不同程度的肌肉震颤。另外，由于口服要在血药浓度达到有效水平时方能发挥作用，这对心脏有一定不良影响。因此，推荐使用沙丁胺醇气雾剂。
问：儿童使用沙丁胺醇除了造成肌肉震颤以外，还有哪些副作用？
史教授：极少数患儿可有恶心、头痛、脸潮红、心悸等。过量应用时或与糖皮质激素合用时，有可能引起低血钾症，从而导致心律失常。必要时应补充钾盐（如口服氯化钾）。有严重副作用时应停用。
问：使用沙丁胺醇时需要进行血药浓度监测吗？
史教授：沙丁胺醇的安全性远较异丙肾上腺素与氨茶碱等其他控制哮喘的药物为好。用药过程中不须进行血药浓度监测。
问：为什么妊娠时可以使用沙丁胺醇，而分娩时不能使用？
刘教授：因为分娩时使用沙丁胺醇可抑制子宫收缩，影响孕妇分娩，造成难产，故孕妇哮喘患者应在分娩前停用该药。
问：孕妇使用沙丁胺醇对胎儿有何影响？
刘教授：孕妇使用沙丁胺醇类药物，可能引起胎儿心动过速、低血压和肌肉震颤，但为时较短，并且可完全恢复，所以不必紧张。
专家简介
龙启才 教授。现任中山医科大学临床药理基地副主任。长期从事药理学和临床药理学的教学与科研工作。承担和参与多项省级以上科研课题，数十篇，曾获省级教学研究奖。
刘忠令 上海第二军医大学附属长海医院呼吸内科教授、主任医师、博士生导师，1992年起享受国务院特殊津贴。现为中华医学会上海呼吸学会顾问委员，多种学术期刊编委，主编及参编专著20余部，发表学术论文70余篇。经40余年医疗实践，在呼吸疾病疑难病症的诊治尤其是在气道狭窄的治疗方面形成特色。
史源第三军医大学附属大坪医院儿科教授，主任医师，硕士研究生导师，中华医学会重庆市儿科专委会、儿童保健专委会委员，《第三军医大学学报》编委，长期致力于儿科临床和科研工作，获得军队科技进步二等奖、医疗成果三等奖、重庆市科技进步三等奖各1项，在国内外核心专业杂志30余篇，曾在国际论文被引用次数中个人排位全国第二名，为重庆市首届十佳优秀青年医师。
编后：随着医学的发展，对于中、重度哮喘患者，目前有一种新型药物已经问世，那就是舒利迭，它是将激素和平喘剂合二为一的药物，其临床疗效也得到肯定。但是，由于种种原因，它仍然不能完全代替沙丁胺醇类平喘剂在临床中的运用。相信通过本期介绍，广大哮喘患者能够对沙丁胺醇类药物有更多的了解，避免因为“无知”而铸成大错。