导丝胃管留置优势探讨
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脑血管意外的患者，因为疾病引起真假球麻痹，舌后坠，吞咽反射减弱或消失致经口食时出现吞咽困难、呛咳、吸入性肺炎等并发症，而长期无法自行进食容易容易导致营养缺乏、水电解质紊乱、低蛋白血症、消化道出血使病情加重不仅延缓患者康复也增加的护理的难度。为保证脑卒中患者的营养供给，维持机体内环境平衡，减少并发症的发生，为患者康复创造条件，留置胃管可以避免在神经内科是比较常用的一种辅助治疗方法。目前临床上广泛使用和推广大多是硅胶型普通胃管，虽然多数患者在置管时可以顺利插入胃部，但部分患者即使用侧卧位置管法、托下颌置管法、去枕仰卧法等各种技巧也会出现插入气管或在口腔内盘屈等状况致置管失败。而我科自采用的硅胶管鼻胃管（带钢导丝）后一次性置管成功率达100%，即减轻了患者的痛苦，又提高护士的工作效率和自信心，现总结报告如下陈述。
1 资料与方法
1.1临床资料 临床上取40病例分两组，分别用导丝胃管和普通胃管进行置管对比，女性14例，男性26例（其中脑出血16例，脑梗塞的24例），年龄55～80岁，都有不同程度的吞咽困难，咽反射减弱和消失，不能正常进食，为了保证他们基本能量和营养需要，必须留置胃管。
1.2方法
1.2.1备齐用物 50ml空针一具，治疗巾，合适导丝胃管一根，镊子，治疗碗，棉签，石蜡油，听诊器，清水一杯，按需备鼻饲饮食。昏迷置管患者还应于床头备好吸引器等抢救物品。对照组除胃管选材为普通胃管外，其余用物一致。
1.2.2步骤 ①查对无误后先与患者或家属解释和安抚工作，让患者了解其目的、整个操作过程以及如何配合等。然后洗手、戴口罩，用物推至床旁。②插管前应清洁患者鼻腔，观察有无息肉、肿瘤、鼻粘膜有无充血、水肿等。对口腔和咽喉部分泌物多者，先吸净口鼻腔的分泌物和痰液以防分泌物过多，在插管过程中窒息。③帮助患者取坐位或半坐卧位，昏迷患者取去枕仰卧位。④铺治疗巾，检查鼻孔有无异常，胃管是否通畅，测量插管的深度（常规插入胃管的长度为45～55 cm，但因患者身高不同，胃管插入长度应按耳垂至鼻尖至剑突的长度插入为宜，避免因插入不够或过深而影响插管后的判断），做好标记，用石蜡油充分胃管前段10～20cm。⑤嘱患者头部后仰，一手持胃管，一手持镊子，自一侧鼻腔将胃管缓慢插入咽喉部14～16cm时，清醒者嘱其吞咽动作，顺势插入胃部。昏迷者头颈尽量前倾弯曲贴胸骨处，直至胃管插入所需深度。如遇患者有恶心者，应查看口腔咽喉胃管有无盘曲，打折。遇呛咳、发绀、和呼吸困难者，应立即停止插管动作，休息观察视情况后再进行插管。⑥验证置管是否成功 ：胃管末端抽吸胃液、在胃部听气过水声、将胃管末端置入水中，看是否有气泡逸出。⑦确认胃管插入深度到位后，一手在鼻腔外固定胃管，另外缓慢取出导丝，不能让胃管扭曲打折，用胶布固定鼻尖、脸颊处，并标明时间。⑧用温开水试灌入，看胃管是否通畅，再按照患者情况合理注食，并交代置管期间的使用及护管注意事项。
2 结果
使用金属导丝胃管20例，其中脑出血昏迷患者6例，一次性置管成功率100%，插管时间10s左右，最短的6s。使用普通胃管有20例，其中5人留置过程中有痛苦的表现和恶心不适，需重插入，有3例出现强烈的呛咳、缺氧和呼吸困难，其中包括一个大面积脑梗塞昏迷患者，置管未成功，休息片刻后，换了导丝胃管成功插入，普通胃管一次性成功率降到25%，操作时间延长，降低工作效率。所以用导丝引导插胃管时，导管具有韧性好、易弯曲、无损伤或损伤性小的特点，避免了一般胃管通过咽喉部位时易打弯、扭曲、盘旋梗阻，不能顺利达到胃部的痛苦。
3 讨论
为了减少胃管插入及留置时间，减少对口、鼻、咽、食管的损伤，增加患者在胃管留置期间的舒适度，胃管多由质地柔软的聚氨酯或聚四氟乙烯制成，。在临床中经常会遇到吞咽困难、意识障碍、食道痉挛等或插胃管不合作的患者，在实际操作中质地较软的胃管一次性插管成功率低，给插入过程带来一定的困难。特别是对无法取得配合的昏迷患者和咽反射异常的患者，质地较软的胃管经鼻盲插常易受阻盘曲在口腔，造成患者恶心，呕吐，心跳加快，血压升高，若出现喉肌痉挛，胃管更难以插入。严重甚至出现呼吸困难、休克、心跳呼吸骤停而危及生命。
不锈钢导丝胃管有一定的硬度，插管时可起到牵引作用，胃管通过咽部时能够增大弧度，使胃管前端贴着咽喉壁插入更容易进入食道，沿着正确的方向推进，达到胃部，从而提高了插管的成功率。导丝穿插在胃管里，前端涂抹石蜡油，对粘膜的损伤小，甚至忽略不计。普通胃管相比，硬度稍软，有球麻痹患者，昏迷患者，舌易后坠轻微堵塞，胃管软就可导致胃管插入不畅，或反复插入，造成黏膜损伤，增加护士的工作量，降低工作效率。
插胃管是临床上常见的护理技术操作，但胃管的置入过程对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激，对患者的心理、生理会造成许多不良影响。在实际操作过程中除了与家属和患者有效沟通取得配合外，我们还应注意以下几点：①对烦躁不安的患者首先应该给予镇静，以免喉头肌肉紧张痉挛妨碍胃管置入；②操作前需要将口鼻腔分泌物吸除，将胃管表面涂抹足够的石蜡油；③导丝尾端应用血管钳固定，以免在置入过程中导丝移位损伤食管或误入气管；④在应用这种方法时，最为严重的后果是误入气管和强行插管引起呼吸骤停，因此动作要轻柔、缓慢，同时密切观察患者的呼吸情况。若遇阻力切忌不可强行置入，应查明原因后采取恰当措施。