“新农合”对医疗服务利用及平等性的影响
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〔摘要〕本文使用2008年辽宁省统计局的“城乡居民医疗保障与健康”调查数据，考察“新农合”与医疗服务利用的关系及其对医疗服务利用平等性的贡献。本文认为收入和健康状况是影响农民是否发生医疗支出的关键因素，但是否拥有“新农合”与医疗支出发生没有必然联系。而一旦发生医疗支出，“新农合”还是减轻了农民的医疗负担，尤其是促进了健康状况不佳者的医疗服务利用。值得关注的是，“新农合”正在改善医疗服务利用的不平等现状，虽然与收入相关的医疗服务利用不平等仍然存在，但“新农合”正在改善穷人的医疗服务利用。
〔关键词〕新农合； 医疗服务利用； 平等性
中图分类号：F328文献标识码：A文章编号：1008-4096（2014）05-0030-07
一、引言
医疗服务需求是健康需求和健康投资需求的重要影响因素。但近年来医疗费用的过快上涨已经严重地影响了我国居民的医疗服务需求，尤其对于农民而言，医疗服务需求的不平等伴随着健康需求的不平等。据卫生服务调查的数据显示，有病不治在2003―2008年期间不断上升，低收入组显著高于高收入组，这其中包括高达76%的农民认为经济困难为有病不治的主要原因。如何扩大农民医疗服务需求，改善城乡居民医疗服务利用不平等程度成为各界关注的焦点。
为应对医疗费用过快上涨而导致农民医疗负担过重问题，我国政府于2003年建立并推广新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度。从目前实施效果看，“新农合”在改善农民医疗服务可及性方面的作用日益凸显，但为什么仍有较多农民认为“看病贵”？由于医疗保险能够有效降低医疗服务利用的自付比例和金额，所以医疗保险制度可以刺激消费者购买更多卫生服务 [1]。但如果需要患者自己承担的医疗服务责任较多，那么这些患者会显著减少其医疗服务支出 [2]。这便意味着医疗保险制度是否促进了医疗服务需求与其制度设计密切相关。
医疗服务利用除了与医疗保险制度本身设计有关外，其他因素也会显著影响居民的医疗服务利用。Andersen[3]提出医疗服务利用的行为模型，该模型为人们理解医疗服务利用的行为提供了理论分析框架。由于我国仍属于发展中国家，因此，发展中国家的相关研究值得我们高度关注。Bitran 和 McInnes [4]结合拉丁美洲圣多明哥和圣萨尔瓦多两市住户调查数据的研究结果表明，虽然医疗服务价格是影响医疗服务利用的重要变量，但消费者对医疗服务质量的认知水平、前往就诊地点所消耗的时间以及受教育程度等对其医疗服务需求行为也具有重要作用。Sahn等 [5]运用坦桑尼亚人力资源发展调查的1993年数据进行的研究表明，医疗服务质量、医疗服务价格及其可获性等因素显著影响农民医疗服务利用类型选择，尤其是医疗服务价格上涨或医疗费用的增加将会导致一部分人选择自我医疗，而减少医疗服务利用。可见，医疗服务可及性是影响医疗服务利用的重要因素。
随着“新农合”制度的不断完善，Wagstaff等[6]认为不论是住院服务，还是非住院服务，患者对医疗服务的利用率都得到提高。而Yu等[7]、Yip和Hsiao [8]分别利用广西省和全国卫生调查数据进行研究发现，“新农合”只增加了住院服务需求，而对非住院服务需求几乎没有影响。可见，学者们对“新农合”制度成效存在争议。此外，学者们也关注了“新农合”是否改善了农民医疗服务利用的平等性。解垩[9]利用CHNS数据进行研究发现，我国居民的健康和医疗服务利用均存在“亲富人”的现象，不平等问题普遍存在，医疗保险因素扩大了医疗服务利用的不平等程度。封进和刘芳[10]利用CHNS 2004年和2006年的数据进行研究发现，“新农合”存在有利于富人的现象，“新农合”对改善医疗服务利用不平等有所贡献，但对改善在较高层级医疗机构就诊的不平等作用不显著。
由于研究样本和方法不同，“新农合”政策效果的研究结论也存在一定差异。为了丰富“新农合”政策效果评价，本文将以辽宁省为例，重点研究“新农合”对医疗服务利用及平等性的影响，进而对“新农合”的政策效果评价提供更多依据。
二、“新农合”对医疗服务利用影响机制的理论分析
1.医疗服务利用影响因素分析
医疗服务利用影响因素由Andersen[3]做出了较系统的阐述。他认为环境因素、人群特征、健康行为以及健康结果等是影响医疗服务利用的主要因素。人们对医疗服务的利用是各种因素的综合结果，主要由倾向特征、能力以及需要决定，同时受到外部环境的影响。外部环境因素包括经济背景、政治、贫富程度以及社会观念等，这些因素影响个人的卫生状况。卫生服务体系则影响卫生服务的可及性、可得性、卫生资源以及组织筹资安排等。
在影响医疗服务利用的因素人群特征中主要包括三个层次：第一个层次是倾向特征，主要包括人口学特征、社会结构特征以及健康信念。人口学特征主要包括年龄和性别等。社会结构特征主要包括教育水平、种族、职业、社会关系以及文化等。健康信念主要是指人们对于健康或者医疗服务的态度、认知程度，这些因素主要影响他们对医疗服务利用的理解。第二个层次是促进或者阻碍人们利用医疗服务利用的能力，主要包括个人、家庭以及社会的资源。个人收入、交通工具、医疗保险以及医疗机构的可及性等是影响这一层次的主要变量。第三个层次是需要，人们对于医疗服务利用的需求来自于本人对医疗服务需要的判断。这主要由疾病程度和健康状况等因素决定，虽然可以被社会观念和健康观念所解释，但解释力度仍然有一定的不足。需要更多的体现是一种生理健康状况的必须，说明了人们寻求医疗服务的原因，但需要还可能包括没有认识到的需要，比如测评的健康状况可能要比自我主观感觉的健康状况更能代表生理上的需要程度。
2.“新农合”对医疗服务利用的理论分析
医疗保障制度最主要和直接的作用是通过减少农民自付支出，提高医疗服务的需方可及性。假设在“新农合”制度实施前共有X1人没有达到可及性标准，超过了农民的实际支付能力，在“新农合”实施后，由于“新农合”的补偿机制减少了农民的自付费用，间接增加了部分农民的收入，减轻了医疗服务费用负担，进而降低了可及性的标准，使得原有的X1人减少到X2人，那么“新农合”的实施便提高了（X1-X2）人的医疗服务利用，提高了其医疗服务可及性。不过，以上分析的前提是“新农合”制度并没有引起其他条件的改变，即在医疗费用一定的前提下，“新农合”减少了自付费用，提高了医疗服务的经济可及性。一旦“新农合”制度引起了医疗服务价格的上涨，造成费用增加或者导致医院和医生等医疗机构供方供给行为的变化，“新农合”对医疗服务的实际利用还有待在实践中进一步考察。
“新农合”不仅可能通过减少农民的实际医疗支出而促进医疗服务利用，还可能通过医疗服务资源的再分配改善农民的“看病难”问题，进而促进农民的医疗服务利用。“新农合”制度的逐渐完善有利于改善城乡之间的平等性。随着政策不断向农村倾斜，资源的再分配必然有利于改善农村医疗服务资源不足的现状，为农民就医提供便利条件，最终提高农民的医疗服务利用。
三、数据描述与模型设定
1.数据来源
本文数据来源于2008年辽宁省统计局组织实施的“城乡居民医疗保障与健康”的调查数据。问卷采用概率比例规模抽样，总共抽取20个县，然后每个县随机抽取2个村或者社区。其中城镇样本总共包括4 280户12 826人，农村样本总共包括5 319户17 515人。由于本文的研究对象为农民，因此，只选取农村地区样本。考虑15周岁以下的健康状况较好，为避免产生选择性偏误，本文主要选取15周岁以上的调查样本。去除数据不完整的样本后，最终选取5 689个样本。因篇幅所限，变量的描述统计表略，有需要者可与作者联系。
2.模型设定
（1）医疗服务利用计量经济模型设定
根据医疗服务利用理论，本文将影响医疗服务利用因素的分析模型设定为：Y=
Z+μ，其中Y为被解释变量，表示每月的药品医疗支出情况，X为主要解释变量，表示是否拥有保险，其为二维变量，拥有保险赋值为1。Z为其他控制变量，包括性别、收入、健康状况、年龄、受教育程度、职业、是否有慢性病、是否吸烟以及是否听过艾滋病等变量。所以变量均为离散变量。其中男性赋值为1。收入越高，赋值越大。自评健康赋值越大，表明健康越差。纯务农者为参照组，非务农者赋值为1。教育水平越高，赋值越大。年龄变量15―25岁为参照组，否则赋值为1。其余变量均为二维变量，“没有”赋值为0，“有”赋值为1。由于医疗支出数据存在很多医疗支出为零的样本，如果在实证分析中忽视这些样本，而直接用最小二乘法估计分析将导致样本选择的误差。另外，如果直接对所有样本进行分析，也忽视了是否发生费用以及发生多少费用这两种决策的差异，也会产生偏误。
Heckman两步法是解决选择性偏误的常用方法，但这个方法在处理医疗支出时并不适用。主要原因有两个：一是技术层面，Heckman两步法要求第一步选择方程和第二步支出方程的残差项满足联合正态分布，否则就会引起更大的误差，而医疗支出一般不能满足这一要求。二是从决策过程看，Heckman两步法强调自选择过程，如果忽视这个过程，相当于存在遗漏变量现象，直接做第二步回归所估计出的系数则是有偏的。本文认为，是否有医疗支出由病人决定，而医疗支出的多少主要由医疗服务机构决定，将两者的决策过程分成独立的两部分。用两部分模型不需要上面的强假设，也可以处理选择性偏误。两部分模型将医疗消费分成两个阶段：第一个阶段是人们决定是否参与医疗服务消费。第二个阶段是在有医疗消费的条件下，决定医疗支出的大小。这种方法是将两个阶段的决策视为有序的并且相互独立。因此，本文第一阶段主要采取二值Probit模型进行估计，而第二阶段主要采用医疗支出的线性方程进行估计。
用数学表达即为：第一阶段用Probit模型估计农民是否发生了医疗支出：
随机扰动项μi服从标准正态分布，如果医疗支出大于0，Ii=1，否则Ii=0。第二阶段用线性模型估计非零的医疗支出（对数）：
（2）医疗服务利用不平等分解设定
被解释变量用医疗消费支出表示医疗服务利用。解释变量主要分为需求变量和非需求变量两种，需求变量是指与健康需求密切相关的变量，而非需求变量主要包括个体特征等经济变量。其中需求变量主要包括自评健康、是否有慢性病、性别以及年龄等，而非需求变量则主要有是否参加保险、职业、教育程度、收入、离医疗点距离、是否吸烟以及是否听过艾滋病等特征变量。
为了考察“新农合”对医疗服务利用平等性的影响，我们主要采用Wagstaff等[11]的方法估计个体需要的医疗服务利用。其中标准化方法包括直接标准化和间接标准化，由于直接标准化需要分组，而间接标准化既可以使用分组数据，也可以使用个体数据，一般在研究中多采用间接标准化方法。本文也采用间接标准化方法。首先估计医疗服务利用的影响因素，如式（3）所示。
yi代表个体的医疗服务利用情况。解释变量主要分为三类：第一类为个体收入，用lnincomei变量表示。第二类为需要变量xk，表示k个直接与人们的健康需要相关的变量，主要包括疾病的严重程度、年龄、性别以及身体自评健康状况等。第三类为非需要变量zp，主要是指p项个体特征和家庭特征变量，如职业、受教育程度、医疗保险情况以及家庭成员数量等。α、β、γk以及δp分别为待估计的参数，εi表示随机误差项。
以上能度量医疗服务利用，但不能对不平等进行分解。Wagstaff等[11]提出的不平等分解方法被广泛应用于医疗服务利用不平等领域。与收入相关的医疗服务利用不平等可用集中度指数CI度量。
其中，yi表示个体i的医疗服务利用情况，ym为yi的均值，n为样本总量，Ri是个体i在收入分布中的相对位置。CI的取值范围为（-1，1），如果CI为正数，则意味着y的分布有利于富人，富人较穷人更多地利用医疗服务；如果CI为负数，那么y的分布有利于穷人，穷人更多地利用医疗服务。
y的集中度指数为每个影响因素xk的集中度指数的线性组合，因此，可将y分解为：
其中，CIlnincome、CIx，k以及CIz，p分别为收入的集中系数、需要变量的集中系数以及非需要变量的集中系数。ηk的含义是xk对y影响的弹性，具体表达式为ηk =γkxmk/ym，xmk为xk的平均值。
医疗服务利用集中度指数CI包含了由于个体健康状况等需要变量的不同所导致的差异，但需要类变量的差异并不涉及医疗服务利用是否公平，所以将需要类变量导致的差异排除，从而得到公平指数HI，代表医疗服务利用水平不平等程度。HI的表达式为：
HI=CI-∑kηkCIx，k （6）
若HI不为零，说明医疗服务利用存在不平等现象；若HI为负值，说明穷人利用更多，不公平偏向穷人；若HI为正值，说明富人利用更多，不公平偏向富人。
四、实证分析
1.医疗服务利用实证分析
（1）是否进行医疗服务分析结果
表1为是否进行医疗服务回归结果。由表1可知，是否参加保险对是否发生医疗支出没有显著影响，说明参合与否和是否参与医疗消费关系不大。离医疗点距离、职业、自评健康以及人均收入四个变量均显著为正。而性别、受教育程度、是否有慢性病、是否吸烟以及是否听过艾滋病等因素没有显著影响。这说明，首先，离最近的医疗点越远的地区经济越不发达，以体力劳动为主的农民健康资本折旧更快，患病概率更高，导致发生医疗支出的可能性更大。其次，相对于从事纯体力劳动的非体力劳动者更容易发生医疗支出。这可能与非体力劳动者的收入和健康意识有关。再次，自评健康越差的农民发生医疗支出的可能性越大。健康越差的农民需要及时进行治疗才能维持再生产。最后，收入越高发生医疗支出可能性越大。这说明消费能力显著影响医疗消费行为。
（2）医疗支出影响因素分析结果
为了识别拥有保险和自评健康的交互作用，模型（3）在模型（2）的基础上，引入两者的交叉项，用以考察保险和自评健康的交互作用。模型（4）引入离医疗点距离和自评健康的交叉项，用以考察医疗的供方可及性和自评健康的交互作用。实证分析结果见表2所示。
变量模型（2）模型（3）模型（4）回归系数P值回归系数P值回归系数P值
由表2可知，除性别外，其余解释变量均非常显著，且模型（3）和模型（4）的结果比较一致。其中有保险者的医疗支出更少，说明“新农合”对减少医疗费用支出起到了积极作用，一定程度上缓解了农民“看病贵”的问题。保险和自评健康的交叉项为负，表明拥有保险者的自评健康越差，其医疗支出越少，说明“新农合”有效降低了农民的医疗费用支出。
离医疗点距离越远，农民发生的医疗支出越少。说明离最近的医疗点越远，导致农民就医越不便利，因而发生的医疗支出较少。离医疗点距离和自评健康的交叉项显著为正，表明与医疗可及性好的农民相比，健康状况越不好的农民其医疗支出越多。由于就医不便，农民普遍存在推迟就医现象，导致病情恶化，最终发生大额医疗支出。
受教育程度越高的农民其医疗支出越多。这与受教育程度高的农民其健康资本可能相对较高，因而所需要的医疗支出相对较少的理论预期相反。主要原因是我国还属于发展中国家，尤其是在农村，大多仍以体力劳动为主，其医疗服务需求仍处于初级消费阶段，更谈不上预防保健阶段。受教育程度较高者其健康状况未必好，很可能平时相对而言更加重视预防或者能及时就医，因此，相应的医疗支出较多。
从所属职业看，相对于纯体力劳动者，非体力劳动者的医疗支出较多。这可能与医疗服务可及性和收入水平有关。非体力劳动者就医较便利，且收入水平较高，更有可能和能力利用医疗服务。
拥有慢性病的患者医疗支出较多。因此，如何减轻慢性病患者的医疗服务是今后“新农合”政策制定必须考虑的方向。吸烟的农民医疗支出相对较多。听过艾滋病的农民医疗支出较多，说明信息认知较高的人健康意识较强，平时的预防性医疗支出相对较多。
农民的收入越高，医疗支出越多，说明收入能力仍然是影响医疗支出的重要因素。
年龄因素的影响也值得关注。除36―45岁年龄组与最低年龄组没有显著差异外，其余年龄组的农民医疗支出均比最低年龄组多，这说明随着年龄的增长，健康折旧越大，相应的健康投资越多。
2.“新农合”对医疗服务利用平等性的影响分析
根据式（3）和式（4）计算医疗服务利用的集中指数CI，然后根据式（6）进一步考察医疗服务利用的公平性，将集中系数中与医疗服务需求相关的变量去除掉，得到公平指数HI。
医疗服务利用集中度指数CI为0.0420，这表明不平等是对富人有利的，即富人比穷人更多地利用了医疗服务。公平指数HI为0.0050，表明相同的医疗需求没有得到相同的满足，即在标化了的医疗需求的情况下，富人较多地利用了医疗资源。由此可见，医疗服务利用不平等是显著存在的，有偏向富人的现象存在。
进一步考察“新农合”对医疗服务利用不平等的贡献，按照式（5）的方法进行分解，进而得到每一个影响因素对不平等的贡献。回归系数和P值均来自表2中的模型（2）。所得结果见表3所示。
由表3可知，“新农合”对医疗服务利用的贡献为负，即“新农合”改善了穷人的医疗服务利用，这说明随着“新农合”的普遍覆盖，穷人参加“新农合”增加了医疗服务利用，因而对穷人是有利的。
需要类变量对不平等程度贡献较大，且大多数为正值，即医疗服务利用情况对富人是有利的。说明医疗服务并没有以需要为导向进行资源分配，与收入相关的医疗服务利用不平等状况并没有改善。从人均收入变量的贡献度为0.6844的结果可知，收入水平仍然是医疗服务利用不平等的最主要来源。如果需要因素不是医疗服务利用的最主要因素，那么与收入相关的医疗服务利用不平等就会扩大。之所以产生这种问题，主要原因在于目前“新农合”仍有门槛费的设置和过高的自付费用支出，阻碍了需要因素对医疗服务利用的影响。
在非需要类变量中，受教育程度贡献度较大，且为正值。一般认为受教育程度与收入密切相关，受教育程度较高的人收入也较高，因此，受教育程度对医疗服务利用不平等的贡献比较亲富人。听过艾滋病对医疗服务利用不平等的贡献为正，表明信息认知因素也存在亲富人的现象。
综上所述，农民中确实存在医疗服务利用不平等现状，即富人更有效地利用相应医疗服务。但由于“新农合”对医疗服务利用不平等贡献为负，说明“新农合”还是促进了穷人的医疗服务利用效率。鉴于需要等因素对医疗服务利用不平等的贡献度为正值，表明当前的医疗服务利用并不是以需求为导向配置资源，收入仍然是医疗服务利用不平等的最主要来源。而受教育程度和信息认知水平却进一步提高了医疗服务利用的不平等程度。
五、主要结论和政策含义
本文使用辽宁省统计局2008年的“城乡居民医疗保障与健康”调查数据，研究了“新农合”对医疗服务利用及平等性的影响。本文认为：收入和健康状况显著影响农民是否发生医疗支出。而参与“新农合”对农民是否发生医疗支出的影响则不显著。“新农合”促进了农民的医疗服务利用，减少了农民的医疗支出，促进了健康状况不佳农民的医疗服务利用。“新农合”改善了农村穷人的医疗服务利用不平等性。但目前的医疗服务利用并不是以需求为导向配置资源，收入仍然是医疗服务利用不平等的最主要来源。
为有效促进农民的医疗服务利用，进一步巩固提高“新农合”政策的实施效果，本文认为需要从“新农合”制度内和制度外两方面进行思考。由于影响农民医疗服务利用的因素较多，而医药卫生体制改革涉及面较广，“新农合”政策框架内的改革不足以实现整体改革目标。因此，需要“新农合”制度内和制度外两方面改革的同步推进。一是应尽早充分发挥“新农合”制度的第三方购买机制，这是有效及时控制医疗费用过快增加的关键。应该在保证支付水平不断提高的同时有效控制医疗费用的不合理增长，这样才能有效避免侵蚀“新农合”的制度福利。为此，“新农合”必须充当第三方购买者的角色，这需要“新农合”管理体制的改革和创新。二是强化道德风险控制。就目前而言，供方道德风险更为严重。要想切实解决该问题，公立医院改革必须有所突破，唯有理顺公立医院管理体制，才能有效解决如公立医院激励机制问题所导致的供方道德风险严重的现状。三是政府部门必须发挥监督者角色，甚至引入第三方，如社会机构的参与，有效监督医院、医生的违法违规行为，甚至需要加强对“新农合”管理机构自身的监督。
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