宫腔镜手术并发症的研究进展
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【摘 要】 宫腔镜手术以其微创并能够恢复子宫腔的正常解剖结构等优势，已成为治疗子宫腔内病变的标准手术模式。近年来，随着宫腔镜手术临床应用的普及和手术适应证的拓宽，其并发症也时有发生。相关文献报道宫腔镜手术并发症的发生率约为0.29％-2.80％，可见一般情况下其手术并发症较少见，但是一旦发生了，若诊断与处理不及时，不仅影响手术疗效，而且可能导致严重后果，因此需引起重视。本文为了更好地预防和处理宫腔镜手术并发症，对宫腔镜手术并发症发生的原因、处理方法及预防措施等方面进行了探讨。
【关键词】 宫腔镜手术；并发症；研究进展
宫腔镜技术[1-3]以其安全、有效、微创、保留子宫等优点，已被广大医院所接受。其中，宫腔镜检查是诊断宫腔内病变的金标准，而宫腔镜电切术是治疗宫内良性病变及功能失调性子宫出血的首选方法。近年来，宫腔镜技术在不断完善，手术器械也在不断更新，使手术的安全性有了很大程度的提高，并发症的发生率也因而逐年下降。目前，大量宫腔镜手术的临床病例报道及手术方法已见于各种杂志，但并发症的报道文章却相对很少。宫腔镜手术也是手术的一种，虽然安全性较高，但是并发症的发生也是必然的[4-5]，其发生率取决于手术的复杂程度和医师的经验。因此，医护人员需熟悉宫腔镜手术并发症发生的原因、危害及防范等才能减少其发生。同时，对于已发生的并发症应做到早期发现并予以及时和正确的处理，才能使危害程度降至最低。本文对宫腔镜手术并发症发生的原因、处理方法及预防措施等方面展开了研究。
1 宫腔镜手术并发症的常见种类及临床表现
目前发现宫腔镜手术并发症的常见种类及临床表现主要有以下6点：①子宫穿孔。发生子宫穿孔时，经腹腔镜可见子宫浆膜面有破口及活动性出血，B超图像显示盆腹腔内出现液性暗区，较大穿孔时可见灌流液自穿孔处进入腹腔的影像学改变，官腔镜下可看到穿孔破口、腹膜及大网膜或肠管。而患者肌壁间内突子宫肌瘤，分离电切肌瘤时可发生不全子宫穿孔，腹腔镜下见子宫浆膜面局部出现瘀血斑、水疱、苍白且可见局部透光度较周围肌壁明显增强，有活动性出血。②出血。宽蒂粘膜下肌瘤，由蒂宽剥离困难所致而多发粘膜下肌壁间肌瘤在子宫肌壁间肌瘤重复切割所致，患者表现为烦躁不安、心率加快、血压下降等失血性休克。③灌注液过量吸收综合征(FOS)。表现为烦躁、胸闷、呼吸困难、精神萎靡和反应迟钝，肺部听诊有湿哕音。④空气栓塞。出现憋气、呛咳不止、面色青紫、血压下降等症状。⑤宫腔粘连。伴有程度不等的宫腔积血，表现为术后无月经、点滴出血或点滴出血后又闭经，同时伴有周期性腹痛、腰酸、下腹坠胀等症状。B超检查子宫腔内可见范围不等的液性暗区。⑥PASS综合征。有节育史的患者，宫腔镜术后表现为持续性或周期性下腹疼痛，且腹疼较剧烈，不能忍受。B超提示一侧或双侧输卵管间质部增粗,并且内有液性暗区。
2 宫腔镜手术并发症发生的原因
宫腔镜手术并发症的发生和许多因素有关。其中最主要的是其特殊的手术环境，手术类型和施术者的经验等等[6,7]。子宫是一个血流极为丰富的器宫，肌壁厚度仅为0.8～1.5cm，宫腔狭小。因此，如果宫腔镜手术中由于各种的原因，尤其是施术者的经验不足等均可使肌壁破坏过深而引起大量出血、穿孔等甚至造成膀胱和直肠损伤。另外，若内膜的破坏过浅，残留的内膜再生也会引起出血、宫腔积血及腹痛等。其次，宫腔镜手术中的灌流压力和介质在膨胀宫腔，提供清晰观察视野的同时，也带来了发生并发症的潜在风险。特别是术中为了避免电能的传导而使用的非电解质灌流液，该灌流液进入患者体循环后，可导致体液超负荷、稀释性低钠血症、急性左心功能衰竭、肺及脑水肿等，严重者会危及生命。可见，子宫肌壁破坏过深、宫腔压力过高、子宫内膜破坏不彻底、残留内膜再生、大量气体进入宫腔及术后宫腔感染等原因均有可能引发宫腔镜手术并发症。其中大部分发生在复杂、困难的手术操作当中。
3 宫腔镜手术并发症的诊断
宫腔镜手术并发症多种多样，其诊断方法自然也大不相同。①子宫穿孔。出现这种现象时可有器械落空、无底感或进入深度超过术前子宫原有深度。膨宫液进入快而流出少或只进不出，膨宫效果不好，视野模糊不清应考虑子宫穿孔。宫腔镜下见到腹腔脏器，成为“腹腔镜”，则可以确定。②出血。扩张宫颈困难、阻力大，突然松弛，继之流出鲜红血液，多为宫颈裂伤所致出血。子宫纵隔切除，位于子宫肌层的肌瘤挖除、严重宫腔粘连分离以及子宫内膜切除过程见有活动出血时，即可诊断。③宫腔镜手术并发感染。一般术后会产生发热、白细胞增高、腹痛、阴道分泌物增多或异味等症状。④膨宫介质所致的并发症，临床表现依进入血循环液体量不同而不同。可表现为烦躁不安、胸闷、眼睑及面部水肿、恶心、呕吐、头痛、呼吸困难、肺水肿、血压增高等。⑤静脉气体栓塞。主要症状为憋气、呛咳、面色青紫继而心动过缓、血压下降、血氧饱和度下降、意识丧失及心跳停止等[8-10]。
4 宫腔镜手术并发症的处理及预防措施
4.1 术前护理
做好术前护理是预防宫腔镜手术并发症的重要措施。主要应做到以下几点：①做好心理护理。让病人了解和认识宫腔镜手术的基本方法和优点，同时说明可能出现的情况。并给予有关术前指导，使病人精神放松，消除不良心理因素，取得病人主动积极的配合，减少手术并发症发生的可能。②术前准备充分。备齐急救物品，如多功能呼吸机、心电监护仪和急救药品等等。③防止麻醉意外，避免神经损伤。术前6～8小时禁食，术前排空膀胱并协助病人摆好正确的。④消毒灭菌。严格遵守无菌操作技术，避免出现手术感染。
4.2 术中护理
4.2.1 子宫穿孔
子宫穿孔是宫腔镜手术常见的并发症之一。当子宫穿孔发生时，必须先检查引起穿孔的原因、部位、范围以及是否合并周围脏器损伤。对于可能伤及血管的穿孔，应行腹腔镜或开腹探查。子宫穿孔的预防措施主要有：①应跟据不同术式选择适宜的监护方法，如B超或腹腔镜监护。②视野不清晰时不用任何能源。子宫内膜电切时原则上每部位只切一刀，再次切割时要加倍小心。滚球或汽化电极必须滚动才可。另外，切除子宫中隔时最好用腹腔镜监护等。