喉罩通气用于静脉麻醉下腹腔镜胆囊切除手术

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[摘要] 目的：分析探讨喉罩通气替代气管内插管应用于静脉麻醉下腹腔镜胆囊切除手术的可行性和安全性。方法：68例ASAⅠ~Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除手术患者，采用全凭静脉麻醉。观察记录入室后、诱导后即刻、喉罩置入后即刻BP、HR、血氧饱合度（SpO2）；喉罩置入是否成功，手控呼吸和机械通气下检查有无漏气；记录气腹前后呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、气道压力（Paw）、潮气量（Vt）的变化；麻醉后的恢复情况以及术后调查患者有无术中知晓。结果：有4例因喉罩周围漏气严重而致喉罩通气失败，其余64例患者喉罩置入顺利，手控呼吸和机械通气下无漏气现象，顺利完成手术；Paw气腹后较气腹前明显增加，Vt变化不明显，PetCO2仅轻度增加，调整呼吸参数后恢复；患者血流动力学变化不显著；麻醉后苏醒迅速恢复平稳，对手术过程无记忆，无术后不良反应。结论：应用喉罩通气全凭静脉麻醉在加强监测下可安全用于腹腔镜胆囊切除手术患者。

[关键词] 喉罩；静脉麻醉；腹腔镜；胆囊切除

[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）06（b）-018-02

Application of laryngeal mask airway in total intravenous anesthesia for laparoscopic cholecystectomy

ZHOU Guo-qing

(Department of Anesthesia, Pinggu District Hospital, Beijing 101200,China)

[Abstract]Objective: To evaluate the safety and feasibility of laryngeal mask airway(LMA) in total intravenous anesthesia for laparoscopic cholecystectomy.Methods: 68 ASA I or II patients scheduling for laparoscopic cholecystectomy employing total intravenous LMA anesthesia were involved. Blood pressure (BP), heart rate (HR) and pulse oxygen saturation (SpO2) were observed and recorded at patients entering operation room, anesthesia induced and LMA placed respectively. Whether LMA placed successfully and air leakage were evaluated. End-tidal partial pressure of carbon dioxide (PetCO2), airway pressure (Paw) and tidal volume (Vt) were recorded before and after pneumoperitoneum. Intraoperative awareness and recovery form anesthesia were investigated.Results: It was abortive to place laryngeal mask airway for 4 patients. Laryngeal mask airways were placed successfully without air leakage when controlled ventilation in 64 patients. After pneumoperitoneum Paw was increased significantly. The variation of Vt was stable. Pneumoperitoneum caused a little increase in PetCO2 which recovered normal after modified respiratory parameters. Hemodynamic parameters were stable during anesthesia. All patients recovered smoothly and rapidly after operation. None had intraoperative awareness and postoperation everse events.Conclusion: Application of laryngeal mask airway in total intravenous anesthesia for laparoscopic cholecystectomy is safe.

[Key words] Laryngeal mask; Intravenous anesthesia; Laparoscopy;Cholecystectomy.

应用腹腔镜技术切除胆囊，手术方式创伤小、手术时间短、术后恢复快，患者乐于接受。由于每日都是连台手术，所以要求麻醉在保证患者安全和满足手术要求的前提下，同时又要清醒恢复快，加快手术间的周转。采用喉罩技术替代气管内插管可以满足上述需要，但是腹腔镜手术腹内高气压情况下喉罩能否保证维持满意通气尚有疑虑。为此，我们观察分析了68例喉罩通气在全凭静脉麻醉下用于腹腔镜胆囊切除手术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

68例患者均为ASAⅠ~Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除手术的病人。男性29例，女性39例。胆囊结石患者63例，胆囊息肉患者5例。年龄28~76岁，平均体重65.4 kg。

1.2 麻醉过程

患者入室后，日本光电监护仪常规监测SBP、DBP 、HR、ECG、SpO2。开放上肢静脉,并在该通道上接两个三通与两台注射泵相连接,分别备好丙泊酚200 mg/20 ml、瑞芬太尼1mg/20 ml。不用术前药，麻醉诱导前经静脉推注氟哌利多2mg、阿托品0.2mg。麻醉诱导采用瑞芬太尼1.0~1.5 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、阿曲库铵25~50 mg，静脉推注,待病人肌肉松弛后，置入喉罩（4号第一代喉罩）。置入的喉罩提前检查是否漏气，喉罩的背侧涂剂，排空罩内气体。喉罩置入到位后，充气25~30ml。喉罩置入是否成功的标准为：在手控呼吸下听诊器检查双肺呼吸音清晰通畅，颈部无漏气声音。用麻醉机控制呼吸无明显漏气。手术中PetCO2通过调整呼吸参数可维持在正常范围。喉罩置入成功后，设定好呼吸参数并监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、气道压力（Paw）、潮气量（Vt）。麻醉维持：瑞芬太尼0.2~0.4μg/(kg・min)、丙泊酚6~10mg・/(kg・min)及间断静脉推注阿曲库铵。手术结束前5 min停用瑞芬太尼、丙泊酚，静脉给予吗啡6~10 mg使患者清醒后镇痛。待患者意识完全清醒、自主呼吸满意、拔除喉罩，送回病房。

1.3 监测记录

患者入室平静后、麻醉诱导后即刻、喉罩置入后即刻SBP、DBP 、HR、SpO2；控制呼吸后及气腹后不同时段PetCO2、Paw、Vt、的变化及麻醉后恢复情况和对手术过程有无记忆、有无恶心呕吐、咽痛等。

1.4 统计学处理

计量数据用均数加减标准差x±s表示，分析采用配对t检验，P

2 结果

2.1 68例患者中4例放置喉罩后，喉罩周围漏气严重，几经调整漏气仍不能改善，不能满足患者通气要求，改气管插管完成手术。其余64例患者喉罩置入顺利，手控呼吸和机械通气下检查无漏气现象，顺利完成手术。

2.2 喉罩置入时血流动力学影响轻微（见表1）。

2.3 术中用喉罩控制呼吸通气满意，气腹后Paw明显升高，PetCO2仅轻度增加，调整呼吸参数后恢复（见表2）。

2.4 麻醉时间、丙泊酚及瑞芬太尼用量、停药至患者清醒时间见表3。全组患者术后调查均无术中知晓；无术后恶心呕吐。但有19/68例术后随访有不同程度的咽痛出现。

3 讨论

患者入院接受医疗服务，都希望在创伤小的治疗下得到良好的康复。腹腔镜胆囊切除手术的临床普及应用，正是这一微创治疗理念的具体体现。

气管插管病人应激反应剧烈，处理不当可引发心脑血管严重的并发症[1]。腹腔镜胆囊切除手术所要求的特殊条件，以往只有气管插管全麻能满足手术的要求，保障患者术中的安全。手术方式的创新减小了患者创伤，缩短了住院及康复时间。那么从麻醉治疗的角度如何给患者减轻创伤、缩短清醒时间呢？

喉罩通气和气管插管相比，置入喉罩对患者的刺激要比气管插管对患者创伤小、刺激轻[2、3]，本组患者诱导后和喉罩置入后的SBP、HR变化差异不显著，也论证了这一点。虽然本组有4例不成功，但主要原因可能与喉罩大小、患者喉腔结构有关。关于喉罩通气能否满足腹腔镜胆囊切除手术的通气要求。本组患者气腹前和气腹后的Vt变化差异不大，气腹后Paw明显升高，PetCO2仅轻度增加，调整呼吸参数后恢复，证明喉罩通气用于腹腔镜胆囊切除手术是安全可行的。其他临床研究也证明，喉罩通气在患者气腹压增高的条件下，能够满足通气要求[4、5]。但对于肺顺应性下降，气道阻力较大的患者，因通气阻力增大，在加上气腹压的作用，容易出现漏气现象。所以应用喉罩通气行腹腔镜胆囊切除手术要除外慢性阻塞性肺疾患，避免过高的通气压力使喉罩周围漏气，从而造成患者通气不足，术中CO2蓄积、缺O2，危及患者的生命安全。

如何缩短患者停用后至恢复意识的时间，主要取决于患者本身的器官功能状况以及所用的代谢速度。在患者全身状况良好的前提下，的选择及合理应用就非常重要。丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵的临床应用，使麻醉的可控性得以实现。本组患者全部采用代谢迅速的静脉实施全凭静脉麻醉，应用注射泵精确输入，麻醉期间各项监测指标平稳，停药后10 min左右清醒质量良好，都能很好地耐受喉罩及配合医生拔除喉罩，无烦躁和躁动出现，确保了术中和术后恢复期的安全，加快了手术间的使用率。因为瑞芬太尼的代谢不经肝肾，药效强、起效迅速、半衰期短、作用消失快[6]，为了避免停用瑞芬太尼所引起的疼痛及呕吐，在手术结束前10 min给予适量吗啡、昂丹司琼进行镇痛、镇吐是非常关键的。由于丙泊酚本身也有镇吐作用[7]，所以本组病人无呕吐的发生。术后随访咽痛的发生率达28%，和相关文献报道相仿[8]，可能原因跟置喉罩及气囊压迫咽部软组织有关。

综上所述应用第一代喉罩可完全替代气管插管用于腹腔镜胆囊切除手术的通气要求，并且具有不进入气管、患者应激反应小的优点。在速效、强效、副作用小（丙泊酚、瑞芬太尼）的全凭静脉麻醉下，实现了麻醉的良好可控性，提高了麻醉恢复质量，确保了术中和术后恢复期的安全。

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(收稿日期：2007-05-25)

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