肿瘤病人56例单次留置静脉针8～39 d的护理体会

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[关键词] 静脉留置针；护理

[中图分类号]R459.3 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-073-02

静脉留置针又称套管针，已在临床广泛应用，它具有减少血管损伤，减轻病人痛苦，提高工作效率，维持急救通道等优点，被广大护理同行认可。留置时间目前我国也无统一标准，美国输液护理学会将套管针的留置时间规定为3 d，按照美国BD公司产品说明书的建议，留置时间为3～5 d，最好不超过1周[1]。但在实际应用过程中，有许多客观因素，使我们的使用时间超过了1周。我们将2003年7月以来单次留置时间超过1周的56例情况进行总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料

本组56例，男32例，女24例。正规化疗35例，甘露醇应用8例，晚期支持疗法13例。留置的部位及时间见表1，年龄分布与拔针原因见表2。

典型病例：陈某，女，43岁，肺癌脑转移放疗病人，2004年7月19日入院，第一次留置时间8月4日～9月8日，共35 d，因输液速度变慢，静脉稍有触疼拔针。第二次留置时间9月8日～10月2日，共25 d，治疗结束拔针，局部无异常，于10月22日出院。主要用甘露醇。王某某，男，55岁，肺癌脑转移晚期病人，2007年1月24日入院，留置时间2007年1月27日～3月7日，共39 d。日常戴手套保护，因病人意识一时不清自拔，针眼有渗液。3月21日死亡。主要用甘露醇。

护理所用材料为美国BD公司和威海洁瑞医用制品有限公司提供的Y型静脉留置针，美国ICU医疗公司提供的CLC2000型可来福接头，3L和3M透明贴，洁瑞牌无针输液器。

1.2 方法

根据患者的具体情况，静脉穿刺留置静脉针，并进行护理。

2 护理

2.1 选血管原则

化疗病人：前臂背侧自下而上，前臂腹侧自中段到上段，左右臂交替使用或同侧肢体更换血管使用。针眼的下方不能穿刺。一般不选颈外静脉，原因一是要保留血管，二是影响美观，三是限制头颈部活动，易造成机械性静脉炎。其他病人：由手背逐渐向上，血管交替使用，只要弹性好，血管直，好固定，针尖离关节2 cm处均可选择。下肢静脉不选。

2.2 穿刺方法

穿刺前认真评估所选静脉情况，皮肤较薄的前臂腹侧下段一般不选，皮肤极度松弛，血管脆性大，血容量少的暂不选。根据血管内径、部位、用药选择合适型号的Y型针，一般为22 G或24 G。用普通液体的输液器螺帽连接可来福阴性端，阳性端与针的小白帽侧相接（去掉白帽，留肝素帽处临时推药用）。排好空气备用，充分准备血管，使肢体深部血液集中于表浅静脉，扎止血带在预穿刺点上方5 cm用碘伏充分消毒，直径不小于7 cm，备透明贴，再次消毒，待干。前臂静脉穿刺时，左手拇指固定血管远端，食指及其他手指握拉紧肢体下方皮肤，右手持针柄转动至针尖斜面向上，角度35°～40°，掌握好力度，迅速点破皮肤进针，见回血后放与血管平的位置再进0.5 cm，松开右手用左手外侧向下用力，固定血管远端，使血管既充盈又不因进套管时发生迂曲，右手持针柄不动，左手将套管缓缓送入，遇阻力时暂停，调整右手拉血管的力度，使套管在静脉内漂浮进入，切不可强行进入或将针芯重新穿入再进，这样针尖斜面易将套管穿透割断，造成血管栓塞和机械性损伤。置管成功，拔针芯至白色隔离帽附近，再一次检查回血，液体滴入顺畅后拔出针芯，放入防针刺盒内。如预留置在手背，则应用右手拇指固定血管远端，其他手指顶在病人手心处，使血管稍高于掌骨，进针角度25°～30°。注意点：①固定血管远端的右手拇指，可利用病人掌指关节、腕关节、肢体侧面，低于穿刺点平面；②右手在回血后未再进0.5cm前一定不能松手，防止血管变位；③操作者在进针的一瞬间，一定要全神贯注，干净利落，切忌倒换手、交谈等。一针见血，顺利推进导管是延长留置时间的一个重要保证。

2.3 固定留置针及更换透明贴

置针成功后，用左手固定套管针隔离帽，右手将透明贴中心贴于针眼处，然后向四周展开贴好，揭去背纸，隔离帽要完全被透明贴覆盖，封死与外界通道，再用一条胶贴粘于透明膜与皮肤相接处。留置针延长管出透明贴处应稍抬起，捏紧管的双侧再与皮肤粘好。用两条胶贴端头相接，横向贴于针眼处，稍用力拉紧，以防套管随肌肉、皮肤牵拉来回活动，对血管内壁造成机械性损伤，影响留置时间。再用两条胶贴相接，从Y型叉中穿过粘贴于两侧再贴于血管远端皮肤上，使可来福接头既有一定活动度又利于下次连接输液管，又不至于被牵拉，病人皮肤也不因受压而不适。套管针延长管也要适当固定，以防穿脱衣服时被牵扯。老年人前臂皮下组织松弛的，可用弹力绷带适度包绕固定。透明贴一般4~5 d更换一次，如被污染，周边卷曲，与外界有通道的，或沐浴后应及时更换，方法同上。注意点：①揭原有透明贴时，应先固定好套管针隔离帽，然后从远端到近端慢慢揭开，切忌逆穿刺方向揭；②消毒时棉签不要太湿，隔离帽下面要消毒到；③如套管稍有外退，切不可回送；④等碘伏自然干燥后，再粘上新透明贴。

2.4与输液相关的问题

接输液管前用碘伏彻底消毒可来福阴性端及周边。输液顺序：普通液体-刺激性液体-生理盐水50 ml。如两组以上化疗药，每组间输入生理盐水50 ml。常用化疗药长春新碱、长春地辛、环磷酰胺要以60滴/min左右的速度冲，其他强刺激剂如蒽环类，长春瑞宾均应加在50 ml液体内静脉滴注，以减轻短时间内高浓度强刺激药物对血管内壁的损伤。甘露醇单独输入时，最后要用生理盐水10 ml封管。

2.5封管液与封管方法

输液结束后用生理盐水5 ml封管。方法：关闭输液调节器，拧开输液管螺帽，注射器顶紧可来福阴性端，向右旋90°，快速推入生理盐水3 ml，然后边推边左旋，迅速撤离注射器，使可来福阴性端快速弹出，以免影响可来福的瞬间正压。注意点：①严禁将封管液推完后缓慢撤离（易发生堵管现象）；②有极个别可来福阴性端在注射器撤离后仍不弹出；③经常观察可来福与Y型针相接处有无松动，要及时拧紧，但不可过度。

2.6 宣教内容

用套管针的病人除告知化疗注意事项和一般输液常识外，重点告知内容为：①置套管针一侧肢体避免受压、持重、甩动，以防压力增大导致出血、堵管，如有明显出血应让护士及时冲管，并检查可来福与Y型针衔接是否牢固；②选择合适或适当动作，以防套管针在血管内移动，尤其是颈外静脉；③衣服袖口或领口应宽松，或穿低领衫，穿脱衣服应小心，防止扯拉套管针；④沐浴时用保鲜膜将置针处包裹或覆盖，尽量避免打湿局部，洗完后及时更换透明贴；⑤输液不畅或局部不适时，应早期报告；⑥局部尽量不冷敷，以防血管收缩，血流量减少，导致静脉炎发生；⑦不要擅自用胶布将液管固定在套管针近心端，以免影响血流，导致局部肿胀发生；⑧告知更换透明贴的有关事项；⑨意识不清或烦躁的病人，应交代家属注意照看，或帮助包好置针处，防止意外拔管。另外，护士应加强巡视，适时给病人提供帮助和指导，发现特殊情况及时处理。

3 讨论

我们科于2000年开始使用Y型套管针和透明贴；2003年将可来福接头与套管针配套使用；化疗强刺激药也由静冲改为静滴，然后用生理盐水50 ml冲管；封管技术从1986年开展锁骨下静脉置管时就开始使用；病人由原来在“无血管可扎”的情况下才同意用套管针，转变为开始化疗即要求用套管针。操作技术的日趋成熟，客观条件的明显改善，加上有针对性的健康宣教，使原来套管针留置的天数最多10 d提高到现在的39 d，其推广价值和影响推广的原因值得思考。

由于我国没有统一的套管针留置标准，美国输液护理学会规定的留置时间仅为3 d，这在很大程度上限制了留置针在我国的普及和发展。特别是地市级以下的基层医疗机构，收治的病人因经济条件所限，护患双方都有尽量延长单次留置静脉针使用时间的良好愿望。据陈显春[2]报道，病人对静脉留置针的态度：330例中69.09%的病人拒绝再次置入静脉留置针。蒋雪梅[3]报道，对曾接受留置针输液的1 540例患者调查的结果显示，有1 334例患者不乐于接受第2次使用留置针（占86.6%）。究其原因，主要认为[2]这些病人血管条件好，套管针保留时间短（1～3 d）。蒋雪梅[3]调查的留置针设定时间标准为48～72 h。同时，接受留置针的患者也感到带个留置针的管子不方便，需时时处处小心，手背活动受限，有心理压力，因而宁肯接受头皮针多次穿刺之苦，也不愿意接受留置针。陈显春[2]提出：留置针期间禁止沐浴，防止穿刺点感染、蔓延。从上述调查情况来看，可以总结出病人不愿意接受留置针的原因：①费用高，感觉不值得；②活动受限制。

我们认为，在留置针的使用上，应想方设法去除主观可以控制的一切不良因素，如技术原因、材料质量、对留置针日常维护关注欠缺等。只要局部无感染，无静脉炎发生，就没必要为更换而更换，人为地过多造成静脉的穿刺伤，这有违我们使用留置针的初衷，给病人带来不必要的痛苦和开支。特别是对于晚期肿瘤的病人来说，如果无条件做深静脉置管的，多保留一天静脉留置针，就多一天生命的希望。留置针究竟可以带多长时间，要根据具体情况而定。

[参考文献]

[1]吴青蔓.静脉留置针的临床应用与护理[J].广西医科大学学报,2002,19(3):216-217.

[2]陈显春,封悦,宋爽,等.静脉留置针临床应用中的问题与对策[J].实用护理杂志,2002，18(1):42-43.

[3]蒋雪梅,梁淑敏,韩秋风,等.山东省某地区浅静脉留置针输液状况调查分析[J].中华护理杂志,2004,39(4):291-292.

（收稿日期：2007-06-19）

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