盆腔手术后经腹输卵管结扎术170例体会

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摘 要 目的:探讨盆腔手术后对经腹输卵管结扎术的影响。方法:170例有盆腔手术史的患者,局麻下用高位旁正中切口施行经腹输卵管结扎术。结果:全部患者未发生脏器损伤,手术成功率高。结论:高位旁正中切口用于盆腔手术后经腹输卵管结扎术,可避开腹壁瘢痕粘连,避免脏器损伤,手术成功率高。

关键词 盆腔手术 输卵管结扎 旁正中切口

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.102

资料与方法

2007年10月～2008年9月行腹式输卵管结扎术480例,其中有盆腔手术史170例。170例受术者,年龄22～40岁,有1次剖宫产术史者112例,2次以上剖宫产史者40例,宫外孕手术史者7例,附件肿瘤手术史10例,输卵管结扎手术史1例。距上次手术后3～6个月。

手术方法:术前准备及检查按绝育术常规,并常规做B超盆腔检查,发现盆腔肿瘤或子宫位置明显偏高者,动员采取其他节育措施或选择硬膜外麻醉;手术切口选择在耻骨联合上5～6cm或原手术切口上(原切口为横切口者)约2cm作旁正中横切口(依据手术者左右手取管习惯和瘢痕情况选择左、右侧),长2.5～3cm,麻醉方式均采用0.25%～0.5%利多卡因20～30ml(含1‰肾上腺素)局麻;以指板法提取输卵管;结扎方式首选银夹法。

结 果

170例受术者绝育手术情况,其平均手术时间8～10分钟,平均出血量约6ml,双侧输卵管粘连没有取管结扎者0例,因腹膜粘连没有进入腹腔者0例,膀胱、腹腔脏器损伤0例,大网膜与子宫、腹壁粘连45例,子宫与腹壁粘连15例,一侧附件与盆腔粘连2例,因子宫粘连位置过高致一侧输卵管未结扎2例,因附件粘连一侧输卵管未结扎1例,本组患者切口全部Ⅰ期愈合。

讨 论

B超检查盆腔肿块的临床诊断符合率大于90%[1]。近年来B超的普及,早期发现卵巢肿瘤和盆腔占位增加和剖宫产率的快速增长,导致盆腔手术后经腹输卵管结扎对象明显增加。同时受剖宫产术在基层医疗单位的普遍开展和新术式的普遍推广。尤其是stark剖宫产不缝合腹膜与膀胱反折,因腹壁创面与子宫切口密切接触,加之术后子宫复旧相对缓慢或缩复不良,与纤维蛋白粘连完全成熟时间(4～8周)[2]同步,网膜、子宫与切口瘢痕粘连十分常见,造成盆腔脏器位置异常。常规经腹输卵管结扎术切口小,若从原切口进腹易导致粘连脏器损伤,遇到子宫与腹壁粘连时出血多且不易进腹,导致手术失败。本组采用高位旁正中切口,安全、手术成功率高。

对有盆腔手术史的输卵管结扎对象,术前检查应利用B超检查子宫位置、附件情况,结合妇检时子宫活动度等。对B超提示子宫位置高、极度偏曲,妇检子宫活动度差,有压痛,可考虑不做结扎,建议采取其他节育措施。选用利多卡因局部麻醉,安全,效果好,加入肾上腺素可以延长麻醉时间、减少切口渗血使术野清晰。

本组采用高位旁正中切口优点:进腹容易,有效避开手术瘢痕和脏器切口粘连处,达到易进腹不损伤脏器的目的。减少因手术次数多而造成的瘢痕增大,导致周围组织血液循环不畅而使伤口愈合不良现象的发生;对子宫腹壁粘连者,术者可以从宫底上方绕过,提取切口对侧输卵管伞端完成手术,降低手术失败率。缺点是增加了取管和结扎操作难度,但对操作熟练者取管影响不大,结扎方式首选银夹法,可以克服因切口位置高而增加的手术操作难度。

术前检查要仔细认真,掌握适应证,做好术前宣教工作,解除受术者思想顾虑,取得术时良好的配合。切口不宜选择在横行瘢痕以下,可避免膀胱或其他脏器粘连时造成损伤;复位子宫时先探查盆腔,有粘连时不宜强行复位;遇子宫腹壁粘连紧密时,切口侧输卵管容易结扎,但术者手指常无法探查对侧子宫角,可以探查附件区试提输卵管壶腹部或伞端完成手术,若子宫粘连过高,切口位置低时,对侧取管困难,不可用直板强行钩提对侧,以免损伤子宫。本组2例属此种情况因先期经验不足,切口位置不够高致一侧输卵管未能结扎。网膜粘连多无临床症状不必处理,绕过网膜或从薄弱处用食指钝性穿过完成结扎手术。除剖宫产外其他盆腔手术多间隔时间长,切口瘢痕整齐,粘连较少,术中进腹时慎重即可避免意外损伤。

参考文献

1 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005:308.

2 吴阶平,黄家驷.外科学.北京:人民卫生出版社,2002:984-1074.