围术期喉返神经损伤原因及防治

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【摘要】 喉返神经所处颈部位置结构复杂，因此颈部的一些操作或手术的不当可导致其损伤。本文从麻醉学操作以及外科手术角度列举了一些常见喉返神经损伤原因及预防方法，同时介绍了术中神经监测技术从而更早的发现喉返神经的损伤并予以治疗，从而提高手术的安全性与患者的预后。

【关键词】 喉返神经； 麻醉学； 外科操作； 术中神经监测

中图分类号 R653 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）30-0155-04

Reasons and Preventions for Damage of Recurrent Laryngeal Nerve during Perioperative Period/ZHU Li，DUAN Man-lin.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（30）：155-158

【Abstract】 Due to the complication of the location of recurrent laryngeal nerve，some improper laryngeal operation can cause damage.This article has listed some of the common cause and precaution of recurrent laryngeal nerve injury from the perspective of anesthesia and surgery operation.It also introduces intraoperative nerve monitoring which will discover recurrent laryngeal nerve injury sooner and give treatment，in order to improve the safety of the operation and the prognosis in patients

【Key words】 Recurrent laryngeal nerve； Anesthesiology； Surgery； Intraoperative nerve monitoring

First-author’s address：Nanjing University Medical School，Nanjing 210093，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.30.080

喉返神经所处颈部位置结构复杂，因此颈部的一些操作或手术的不当可导致其损伤，单侧喉返神经损伤可导致声音嘶哑，双侧损伤可出现呛咳、误吸、呼吸困难，甚至窒息死亡。因此如何避免以及尽早监测喉返神经的损伤成为手术相关医生所关注的问题。本文就喉返神经解剖结构及术中操作方面阐述了几种常见的喉返神经损伤，从麻醉医生角度降低喉返神经发生率，从而提高手术安全性与患者的预后。

1 喉返神经的损伤

1.1 喉返神经的解剖特点

喉返神经发出自迷走神经，两侧迷走神经从颈部下行至胸腔后分出左右两支喉返神经。右侧喉返神经后由前向后围绕右锁骨下动脉，行于气管食管沟，入喉于环甲关节后方。左喉返神经在主动脉弓水平于迷走神经分离出后，绕主动脉弓后延气管沟垂直上行，由于颈段食管向左侧弯曲，因此左迷走神经上行至颈部后一般位于食管浅面，左迷走神经在胸部位置较浅，但其在颈部位置相对较浅，且近中线[1]。

1.2 喉返神经损伤的表现

喉返神经损伤对于患者来说是最严重的并发症，单侧喉返神经的损伤或麻痹可导致发音或吞咽障碍，而双侧声带麻痹可引起威胁生命的气道阻塞问题[2]。而其中甲状腺手术中喉返神经损伤率最高，即便是最有经验的外科医生也避免不了喉返神经偶然发生，其中永久性麻痹占1%～2%，而暂时性麻痹高达5%～6%，往往决定于神经解剖的变异性和术中喉返神经辨认的困难度[3]。

1.3 麻醉操作引起的损伤

1.3.1 气管插管 气管插管术后可致声带运动功能障碍，其中以寰枢关节脱位、声带创伤及喉返神经损伤为多见，其中持续性声嘶（1周以上）可能是由于喉返神经损伤所引起，主要与喉返神经的解剖有关。Ellis等[4-5]在解剖中发现，喉返神经前支在位于声带后三分之一即杓状软骨声带突下方6～10 mm接近黏膜表面行走，气管插管时套管经过声门时对该处组织的机械碰撞及气管插管外的气囊在喉和气管内移动时的直接摩擦均可能导致喉返神经损伤；同时气管导管表面的化学物质也有可能导致中毒性神经炎；插管过程中颈部过度后仰致迷走神经张力过高，也可造成喉返神经的损伤，对于气管插管所致的喉返神经麻痹一般无须治疗多可自愈[6]。环杓关节脱位也是引起插管后持续性声嘶的主要原因之一，对于其治疗应及时行杓状软骨拨动复位术。

1.3.2 喉罩置入 随着全麻术中喉罩使用的普及，喉罩使用带来的并发症也逐年增多，如喉返神经的损伤等。当喉罩被正确的置入后，其底部位于下咽部或食管上括约肌之上，侧面位于梨状窝，因此喉返神经在梨状窝被喉罩与环状软骨压迫，机械性的压迫损伤是喉罩置入中最主要损伤因素[7]。据另一项临床观察报告由于喉罩置入48小时内所造成的喉返神经损伤，在术后数月都可自行恢复[8]。

1.3.3 颈丛阻滞 颈神经从由颈1～4脊神经的前支组成，除第一颈神经主要是运动神经外，其余几对颈神经均为感觉神经。颈丛位于中斜角肌和肩胛提肌的前面，在胸锁乳突肌复盖之下。头颈以及胸肩的后部由颈浅丛支配，颈侧面及前面的区域由深支支配[9]。，颈深丛周围伴行喉返神经、膈神经、迷走神经、颈交感神经，如果在麻醉中这些神经同时被阻滞，患者将出现声音嘶哑、呼吸困难、心动过速、Horner综合征、高血压甚至出现危及生命等[10]。因此对于麻醉医生来说麻醉中应用超声引导技术定位，与此同时必须严密监测患者生命体征，尽早发现并处理不良反应及并发症。

1.3.4 颈静脉穿刺 右颈内静脉穿刺置管术是抢救危重病患者的必要手段，其既是测量中心静脉压的主要方式，也是快速补液、抗休克治疗、输血、各种治疗用药以及肠外营养的主要通路[11]。传统穿刺置管术是盲探性操作，因此可能伤及神经、动脉、气管、食管、肺、纵隔等重要器官，还可能刺破颈动脉形成血肿压迫气管或者刺破胸膜造成气胸等[12]。颈内静脉穿刺前注射局麻药时可因进针深度、进针方向、局麻药浓度过高、药量过多、注药压力过大等均可能损伤喉返神经。穿刺针直接损伤喉返神经概率极小。因此，颈内静脉穿刺置管，局麻药物的使用一定要规范化，应做到以下几点：（1）穿刺点定位准确，在解剖结构定位基础上，使用超声引导精确定位；（2）局麻药浓度以1%利多卡因为宜，避免浓度过高损伤喉返神经；（3）局麻药要逐层浸润，容量不宜过多，注射压力不宜太大[13]。

1.4 外科手术中的损伤

1.4.1 甲状腺手术 甲状腺手术中最常见的并发症为喉返神经损伤。喉返神经在甲状腺手术区域的局部解剖主要有以下5种类型：（1）甲状腺下动脉及其分支前方；（2）甲状腺下动脉分支之间；（3）甲状腺下动脉及分支后方；（4）甲状腺下动脉位于喉返神经分支之间；（5）喉返神经分支和甲状腺下动脉分支相互夹持[14]。

甲状腺手术中喉返神经损伤大多是由于术中在盲区下进行缝扎、钳夹、电刀灼伤及过度牵拉造成，以及小部分是由于术后血肿或瘢痕组织压迫所导致。因此术者应尽量暴露出喉返神经，尽可能的不在盲区实施手术操作，以降低喉返神经损伤率，从而得到更优的手术效果和预后。术中暴露喉返神经与否也影响着其损伤率，叶刚[15]报道247例显露喉返神经的患者，喉返神经损伤率为0.8%；传统不显露喉返神经的276例患者，喉返神经损伤10条，损伤率为3.6%，其中永久损伤7例，暂时性损伤3例。

黄天斌等[16]的一项350例开放甲状腺手术的临床研究中，应用超声刀在术中切割同时可进行凝血，从而缩短了手术时间，术中视野暴露清晰，相较常规开放手术而言其不宜损伤喉返神经。同时超声刀术中止血彻底，使得术后引流量减少；而且应用超声刀可以进一步减小手术创面，可以在狭小的空间进行操作。

1.4.2 颈前路手术 颈前路手术随着人们对颈椎肿瘤、颈椎损伤、脊髓型颈椎病（CMS）、颈椎结核及类肿瘤等疾患认识的不断提高，其开展也在逐年增加。颈前路手术最常见的并发症为喉上、喉返神经的损伤，而手术过程中的误夹、误切、牵拉过度是其损伤的最主要原因。Razfar等[17]815例颈椎前路手术中喉返神经损伤率3.9%，同时多次手术、脊柱后弯以及C6～C7手术患者喉返神经损伤率远远大于其他手术患者。

1.4.3 食管癌手术 20世纪60年代喉返神经损伤为我国食管癌术后六大并发症之一，喉返神经损伤会导致患者声带麻痹、声音嘶哑，甚至发生剧烈呛咳，患者可因胃内容物突然大量喷出，从而引起窒息甚至危及生命。食管癌的淋巴结转移特点为区域性和上下双向性转移及跳跃性转移。高位食管癌转移高发淋巴结群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结和隆突下淋巴结为中心的食管旁淋巴结，主动脉弓下、气管食管沟、颈深淋巴结及上纵膈淋巴结是中上段食管癌的常见转移部位[18]。对于中上段食管癌可采用颈胸腹三切口手术行左颈吻合，暴露出喉返神经能较好地降低喉返神经损伤，提高患者的生活质量和利于进一步康复，并有利于清扫喉返神经旁淋巴结[19]。

1.4.4 耳鼻喉外科手术 喉拥有人体气道最狭窄的结构，两侧分布颈内动脉、颈外动脉及其分支，后面有喉返神经、迷走神经、食道、颈椎等重要结构，下方连接气管[20]。手术中因操作不当可导致喉返神经损伤，使患者术后出现声音嘶哑等喉返神经损伤的症状。同时对于鼻咽癌放疗后引起的声嘶也应考虑喉返神经受损[21]。

2 喉返神经损伤监测

2.1 术中神经监测

喉返神经所处位置解剖结构复杂多变，甲状腺手术中损伤喉返神经的报道屡见不鲜，如何尽早发现喉返神经的损伤成为临床医师所关心的问题。Shedd（1966）及Flisberg（1970年）利用神经监测仪监测甲状腺术中的喉返神经功能，通过连续的电刺激直观的观察喉返神经是否收到损伤。近年来，术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）在欧美国家广泛使用，其原理是术中利用电刺激喉返神经，将该电信号转化为肌电图及声音信号，可供外科医生直观的观察手术操作是否损伤喉返神经。

2.2 喉返神经监测四步法

术中神经监测的核心步骤是“喉返神经四步法”[22]：（1）手术操作喉返神经前，在同侧颈鞘表面电流刺激迷走神经肌电信号（V1信号），排查监测系统是否运行良好，同时辅助预警非返性喉返神经；（2）与甲状腺下极以“十”字定位，其信号最强处即为喉返神经，应用电流直接刺激喉返神经（R1信号）；（3）全程显露喉返神经后探测显露神经最近端（R2信号）；（4）术野止血后，关闭切口前，或操作对侧腺叶前，再次探测迷走神经信号（V2信号）。通过数据对比，若术中无信号减弱，则提示喉返神经功能未受损害，反之若信号明显下降，在排除外在因素影响后则提示喉返神经损伤。

应用神经监测比未应用神经监测识别多发现11.2%的神经分支（P

3 损伤预防

3.1 麻醉医生的预防

（1）气管插管、喉罩置入动作轻柔，防止机械性损伤，如若发生环枢关节脱位，应及早行环枢软骨复位术。（2）保持气管插管、喉罩等置入物的清洁，防止中毒性神经炎。（3）颈部穿刺操作因熟悉操作位置解剖结构，并应用超声引导，进一步减少喉返神经损伤的发生率。（4）颈部穿刺应用局麻药物时，局麻药浓度不应过高，以1%利多卡因为宜，注入局麻药要逐层浸润，容量不宜过多，注射压力不宜太大。

3.2 术中预防

术中神经损伤类型主要有离断、结扎、钳夹、牵拉等[24]。其中离断与结扎为永久性损伤，钳夹、牵拉为暂时性损伤，术后一段时间后可能恢复。若术中不慎离断损伤，应游离断端，争取行Ⅰ期神经端端吻合术；若为结扎损伤应及早解除结扎线；若为粘连压迫损伤，应尽早松解粘连；若为钳夹或牵拉伤，术中均可使用糖皮质激素封闭。术后引流管的放置，可防止术后血肿压迫导致窒息，降低血肿压迫喉返神经发生率，同时可减轻血肿吸收后的瘢痕挛缩导致喉返神经功能障碍[25]。

4 术后处理

术后判断喉返神经损伤的标准为： 术后1～7 d声嘶恢复者为暂时性喉返神经损伤；1～3个月内恢复者为可逆性喉返神经损伤；>3个月者为永久性喉返神经损伤。术后喉返神经的治疗主要有四种：药物治疗、单侧喉返神经损伤修复、超短波治疗及声音训练[26]。药物治疗是最为传统的疗法，主要采用神经性营养药物（维生素B1、B12）加强对神经的养护，再采用糖皮质激素进行神经的刺激，再通过扩张血管药物来改善供血的情况。超短波理疗则是采用对声带进行直接的药物注射来改善其病情，再辅以针灸、微电流电击等的治疗。单侧喉返神经损伤神经修复手术是较为直接的手段。手术直接通过对喉返神经端进行减压，时期与颈襻主支更好的衔接，再通过自体静脉移植桥接法等进行治疗。

总之为了降低喉返神经的损伤，对于麻醉医师最主要的是增加本身的临床工作经验，熟悉喉返神经解剖结构，提高操作技巧，同时对于有可能损伤喉返神经的手术应推广IONM肌电神经监测技术，可及早发现并处理喉返神经的损伤，进一步降低术后喉返神经的损伤率，从而保证手术的安全性与治疗效果。

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（收稿日期：2015-06-14） （编辑：何玉勤）