浅谈基层医院腹部外伤40例诊治体会
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摘要：目的：探讨基层医院腹部外伤的诊治。方法：回顾分析我院2年来收治40例患者诊治情况。结果：转诊29例，保守治疗10例，1例死亡病例。结论：严防漏诊，及时处理，及时转诊是关键。
关键词：基层医院；外伤；诊治
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0209-01
腹部损伤是外科常见的急腹症。由于腹腔内脏器多，加之腹部损伤时多数至伤机制复杂，病情严重，临床诊治难度较大，尤其在基层卫生院医疗设备落后，不具备开展外科手术条件，从而对腹部外伤的诊治更为困难。我院自2010年6月至2012年6月，共收治因事故及车祸造成的闭合性腹部外伤40例。现将该组病例的诊治体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组40例腹部外伤患者中，男34例，女6例，年龄14-60岁，平均年龄有38岁，其中有明显腹痛者37例，入院即休克表现2例，昏迷1例，受伤原因：车祸伤22例，跌打伤10例，斗殴伤8例。
1.2 诊断：本组40例均有不同程度的腹痛症状，以腹膜炎为主要症状者30例，以内出血为主要症状者7例。检查：诊断性腹腔穿刺32例，阳性结果88%（28例），腹部X线检查30例，5例提示膈下游离气体；超声检查40例，提示腹腔有不等量积液29例，实质性脏器损伤5例，血常规检查提示血红蛋白低于正常值的有10例。
1.3 方法：病人入院后据病情及时行腹腔穿刺、X线检查、超声及化验等检查，发现空腔脏器损伤及时送上级医院29例，非手术对症治疗腹壁挫伤10例。
2 结果
29例转上级医院，经随访证实手术治愈，10例保守治疗治愈，1例死亡病例。
3 讨论
随着交通事故、跌伤、斗殴事件增多，腹部严重多脏器损伤患者也增多，这类患者病情急、危重，随时都有生命危险，而基层卫生院救治严重多脏器损伤中，如能及时处理，早诊断，早转上级医院，可赢得抢救时间，大大提高抢救成功率。对于腹部损伤患者的诊断应该明确下面3点[1,2]：①是否存在休克，②是否存在实质脏器损伤或2处以上的损伤，③是否需要手术，都要充分思考。腹腔穿刺术作为一种常规的外科诊断技术，具有简单易行，迅速有效的特点，很多情况下，单纯腹腔穿刺术就能确定病因和明确诊断，在急性弥漫性腹膜炎的鉴别诊断中仍然具有不可替代的作用。穿刺前应通过理学检查选择最佳穿刺点，避免假阴性。如怀疑为肝、脾破裂多选择两侧中腹部；肠破裂选择内侧下腹部；有骨盆骨折时，为避免血肿干扰判断，穿刺点宜选在脐以上水平。本组患者穿刺阳性率达88%，并及时转诊。如果阴性也不能排除损伤，操作者可能受、病情的不同阶段腹腔积液多少影响。本组经过反复B超检查、X线检查及血常规化验，密切观察病情，发现一例内脏损伤病例，亦及时转诊。但腹部闭合伤早期诊断仍有一定困难。因为，此种外伤多因钝性暴力引起，致伤因素和机制复杂，临床表现多种多样，而且很鲜明的“时机性”特点，常需连续密切观察病情变化才能做出判断。另外约1/3病例早期可无明显的临床表现。或因其他部位的严重外伤使患者处于休克或昏迷状态[3]，从而掩盖了腹部表现。本组1例死于合并伤、脑外伤。总之，为了尽早、及时做出诊断，笔者的体会是：①询问病史要详细，包括受伤的部位、暴力的大小和方向等；②密切观察患者的伤情变化，每15-30min测定一次生命体征；③全面而又仔细的查体、反复检查与比较，特别注意的是腹部的听诊与肝浊音界的大小，每30min检查一次；④反复腹部X线检查了解膈下有无游离气体存在；⑤反复多部位穿刺（穿刺前嘱患者向穿刺侧侧卧数分钟后再行穿刺）；⑥腹部B超检查，以了解腹膜积液情况及腹部包块（肠破裂大网膜包裹）情况；⑦直肠指诊往往容易被忽视，如在骶前扪及捻发音，则属于气体已达到盆腔腹膜后间隙，对腹膜后肠破裂的早期诊断提供诊断依据，同时直肠指诊对直肠破裂的诊断也是最基本的检查方法。
转诊同时应积极治疗，包括吸氧、抗休克、通畅呼吸道、检测生命体征等处理。腹外伤的患者中以实质脏器损伤居多，存在失血性、此类患者应该及早重视，积极抗休克治疗，建立2条以上的静脉通道，迅速补液，抢救生命。本组转诊29例病例，途中无死亡病例。
基层卫生院是患者就医的第一选择，我院距县城较远，面对腹部外伤决定是否转诊的考验。因早期不能诊断而不能及时转诊则危及生命，或转诊后达不到手术指征行保守治疗而增加病人的经济负担。近2年来我院在现有的医疗技术条件下，不断总结临床经验，探索腹部外伤的诊治中取得了一定的临床效果。
参考文献
[1] 张凯，韩秀，范德葆，腹部开放性损伤5次手术1例报告。实用外科杂志，1992,10:544
[2] 段天宝，朱庆伦，急诊抢救重症创伤性休克157例分析.中华创伤杂志，1995，3:177
[3] 陈俊，张雨英，范美风，外伤性迟发性颅内血肿早期临床征象[j].内蒙古医学杂志，2003,35（6）：521-522