浅谈急性上消化道出血的处理
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急症上消化道出血一般是指Treitz韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道)的急性出血。临床上常表现为黑便、血便和/或呕血,常伴周围失血性循环衰竭。患者于短时间内大量出血而危及生命。上消化道出血是临床常见的急症之一,年发病率为5/10万～150/10万,死亡率7%～10%。病死率高,故对急性上消化道大出血患者必须立即给予临床紧急处理。现就其紧急处理中的一些问题讨论如下。
1 临床资料
自2005～2009年期间本人于本市人民医院共收集治急性上消化道出血病例52例,男34例、女18例。发病年龄23～76岁。其中43例经输血及内科药物治疗,病人痊愈。其余5例因反复出血转外科手术治疗。4例病人治疗无效死亡。
2上消化道出血的处理
2.1 抗休克、补充血容量对于急性上消化道出血,首先应补充血容量。补充血容量最好的办法是输血。输血指标为:血红蛋白110次/min,收缩压
2.2 关于止血措施
2.2.1 冰盐水灌注藉以降温来减少胃区域内血流量、抑制胃腺体分泌及降低胃的功能而达到止血效果。关键是要真正达到胃内降温。方法是一次灌入250ml后再吸出,如此不间断地连续进行,可达2～3小时,冰盐水可用到10升之多。但停止灌注复温后仍有可能出血。因此,对出血不止者,此法可作为过渡到手术的一种止血措施,也可用于胃镜检查的术前准备。
2.2.2 垂体后叶素能使内脏毛细血管、小动脉和小静脉收缩,减少门静脉血流,使门脉压力降低,可用于门脉高压引起的消化道出血。大出血时可缓慢推注垂体后叶素10u,2～4小时重复一次或采用小剂量持续点滴法,即0.2～0.3u/min。注意过大剂量可致尿量减少。垂体后叶素使环状肌收缩,致肠蠕动增快,故用药后腹痛、肠鸣音活跃,也可排黑便(不一定表示继续出血)。判断是否已止血,较客观的指标是胃管内抽出液颜色的变化。若仍然出血,则(1)可能由于门脉压力下降不够,(2)可能有食管曲张静脉以外的出血原因。垂体后叶素含有的抗力尿素收缩冠状动脉,因此对冠心病、心功不全者一般慎用。
2.2.3 提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂:雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁;作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂:洛赛克、潘妥洛克。
如甲氰咪胍可以减少基础和刺激后的胃酸分泌,因此有助于与胃酸有关的胃肠出血,例如消化性溃疡、急性胃黏膜糜烂和反流性食管炎并发的出血。本市医院近4年的资料证明,消化性溃疡合并出血者使用此类药物的有效率为89.1%,对照组为60.8%(P
急性出血时可每4～6小时静脉缓慢注入甲氰咪胍200～400mg,2～3天后改为口服。如系出血性胃炎则不一定用长期维持量。
关于口服抗酸剂或胃管灌注抗酸剂问题,目前临床一般应用的抗酸剂方法及剂量很难达到并保持pH在6以上,因此不易达到中和胃酸、减少H+对胃黏膜的反弥散、控制胃蛋白酶的活力而止血。遇有应激性溃疡并发大出血者,抗酸剂与甲氰咪胍合用常取得较好的疗效。
2.2.4 三腔管气囊填压已确定食管、胃底静脉曲张破裂出血者往往出血量大,应及时下三腔管。否则常发生失血性休克。不能确定是否食管静脉曲张出血,而出血量较大者,也应下三腔管,可同时观察出血情况;出血量不大者,可不急于下三腔管,但应作好准备。
关于三腔管充气填压,我们认为可先充胃囊。门脉高压者,门静脉的胃冠状静脉与奇静脉的食管静脉侧支吻合,如能压迫胃冠状静脉,阻断来自门静脉的血流,从而能使食管静脉血流减少。单充填胃囊的优点是黏膜受压范围小,患者痛苦也少。若胃囊压迫止血不满意,则再充填食管气囊。
有时下管后,从胃管内抽不出血性液,提示出血可能在胃以下,但不要忙于拔管。如继续观察中仍未见血性物,再拔出。拔出三腔管时注意观察食管、胃气管囊及胃管上有无血迹分布。
使用三腔管时要注意口、咽、食管分泌物吸入肺内,引起继发感染。应及时利用引流或抽吸分泌物。新型四腔管就是增加一个腔,以吸引口腔部液体。要注意气囊长时间填压可引起黏膜坏死、穿孔。
2.2.5 其他止血措施包括(1)局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂;(2)局部注射止血法使用的药物包括15%～20%高张盐水、无水酒精、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠等;(3)凝血止血法,常用YAG或氩激光、微波、热探头和高频电凝;(4)机械止血法:使用Hemclip钳夹、球囊压迫法或结扎法。(5)经选择性动脉造影及动脉内灌注加压素。
2.3 手术内科积极治疗无效者,应考虑手术。急症上消化道出血的手术指征是:(1)动脉性出血,因常不易止血或易复发;(2)经积极输血、抗休克治疗仍继续出血、血压仍不易维持、血红蛋白继续下降至70g/L或以下者。需要指出的是,老年患者由于动脉硬化,不易止血,在决定治疗措施时应加以考虑;急症手术较择期手术的死亡率和并发症都高;术前力求明确出血部位,改善手术时的条件。