双额叶脑挫裂伤早期手术治疗体会(附12例报告)

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(南京市浦口区中心医院神经外科江苏南京211800)【摘要】目的 探讨双额叶脑挫裂伤早期手术的疗效。方法 回顾分析双额叶脑挫裂伤12例，6～8 h内及时行冠状切口双额骨瓣或扩大翼点额颞顶开颅，清除血块及碎裂失活脑组织，去除骨瓣减压。结果 治愈7例，好转4例，死亡1例。结论 双额叶脑挫裂伤应早期手术，行双侧冠状开颅或双额颞大骨瓣开颅充分减压，是救治成功的关键。【关键词】额叶脑挫裂伤；手术；治疗【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0429-01 双额叶脑挫裂伤是一种较为严重的闭合性脑损伤，在治疗过程中病情多变，如处置不及时常因继发性颅内压增高，病情迅速恶化导致死亡。我科 2009年9月-2012年1月共收治双额叶脑挫裂伤患者12例，其中10例早期手术，疗效满意，报告如下。1 资料与方法1． 1一般资料 本组男 8 例，女 4 例； 年龄 28 ～65 岁，平均 46． 5 岁。车祸伤9例，跌坠伤 3例。着力点： 枕部 6例，顶枕部3例，额部 2 例，额面部 1 例。1． 2临床表现 患者入院时均有不同程度的意识障碍，昏迷6例，伴中间清醒期5 例。入院时 GCS 10 ～14 分6例， 9～ 12 分 3 例， 3 ～ 8 分3例。头痛呕吐 11 例，燥动 8 例，单瞳散大 7例，双瞳散大 1 例，伴硬膜外血肿4例，硬膜下血肿9例。1． 3诊断方法入院时经头颅 CT 检查证实，CT 检查显示双额叶为不规则的片状低密度水肿区，内有斑点状高密度出血灶，出血量多或相互融合形成脑内血肿。其中线结构明显移位 8例，轻度移位1例，无移位2 例。伴硬膜外血肿 4 例，硬膜下血肿9例。1． 4治疗方法 本组病人入院后例行冠状切口双额骨瓣或扩大翼点额颞顶开颅，清除血块及碎裂失活脑组织，去除骨瓣减压。1． 5疗效评定标准 参照 GCS 评分标准将疗效分为治愈，好转与死亡。治愈者 GCS 评分在 4 ～5 分，伤后恢复良好，日常生活可自理，有一定劳动能力； 好转者 GCS 评分在 2 ～ 3分， 呈严重残废，日常生活需他人照顾或持续呈植物状态，死亡者 GCS 评为 1 分。2 结果本组治愈7例，好转4例，死亡1例。3 讨论

双额叶脑挫裂伤多为前额接触力冲击伤及枕部着力的减速性对冲伤所致，由于着力时头颅突然停止运动，脑组织在颅内相对运动，额极撞击颅前窝而致伤。因额骨眶板表面粗糙，易造成额叶底面因磨擦而损伤。前额叶底部血管受到大脑镰的卡压，致使患者出现严重的水肿，挫裂伤灶常集中在额极、额底，有时累及颞极。随着病情发展，可继发大面积脑水肿［1］。使颅内压急剧上升，颅内压升高可降低脑灌注压，形成恶性循环，导致中央疝形成，在轴向方向压迫脑干，造成中枢性呼吸循环衰竭，导致患者突然死亡。双额叶脑挫裂伤作为脑外伤中的一种特殊类型，有以下情况时应积极手术：（ 1） 经积极脱水治疗，意识及头痛等临床症状无缓解或虽缓解但又进行性加重，无其他手术禁忌证者。（ 2）头颅 CT 示鞍上池脚间池或环池部分或全部闭塞，侧脑室前角受压，复查见脑挫伤灶或血肿有扩大或水肿增大者。（ 3）双额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易造成中枢性呼吸循环衰竭，导致病人的突然死亡。故对双额叶脑挫裂伤或年龄 ＜40 岁的病人适当放宽手术指征，有弥漫性脑肿胀者即便神志清醒也应早期行减压手术，可提高救治率［2］。手术疗效评定以术前及术后复查的头颅CT中鞍上池、环池和侧脑室前角受压程度为标准。本组有5 例术后脑干周围池及侧脑室前角受压改善或明显改善，均得以存活。对伤后早期意识障碍较轻，影像学改变轻微，复查头颅 CT 血肿量不大，中线移位不明显，有继发水肿临床无明显神经定位体征的双额叶脑挫伤病人，入院后应常规做好术前准备，严密观察头痛呕吐意识等情况，加强脱水，动态复查头颅 CT［3］ 。总之，对双额叶脑挫裂伤病人应适当放宽手术指征，早期手术，行双侧冠状开颅或双额颞大骨瓣开颅充分减压，是救治成功的关键。参考文献［1］王忠诚． 神经外科学【M】． 湖北科学技术出版社， 2005， 418-423．［2］Miller JD，Bu tterworthj F． Further experience in the management of severe head injury［J］，J Neuro surj，l981， 51： 289-299．［3］张震军，张春阳，苏里． 额叶脑挫裂伤的治疗体会（ 附 60 例临床报告）［J］ ． 中华神经外科杂志， 2008，（ 4）： 270．