浅析市级公立医院综合改革对财务管理的影响

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摘要：公立医院改革是深化医药卫生体制改革的核心环节，是破解“看病难、看病贵”问题的必由之路。优质的医疗资源都集中在大中型城市，本文以H市级某公立医院综合改革为模型，探讨公立医院改革中涉及的若干主要财务问题，进行成因分析、问题的解决方法探讨以及趋势判断。

关键词：公立医院 综合改革 财务管理

一、公立医院综合改革核心内容

公立医院作为执行新医改最终方案中的一个核心环节，在医院改革的联动机制和医疗服务价格的倒逼机制已经形成的条件下，改革势在必行。H市作为全省医疗服务中心城市，推进以进一步体现公立医院公益性、让群众得实惠为目标的综合改革，是公立医院改革整体推进的必然。

本次医改主要内容包括通过采取“一减二调一补”等综合举措建立市级公立医院经济运行新机制、推进医疗资源科学配置、改革医院内部运行机制、加强医院综合管理和切实改善医疗服务等五个方面。

通过综合改革，取消“以药补医”机制，改为服务收费和政府补助两个补偿渠道，建立健全市级公立医院运行、补偿、管理、考核等新机制；积极探索构建合理有序的分级诊疗体系，深化市属医院与主城区社区卫生服务机构医疗资源共享，建立一体化合作办医医联体，实现市属医院优质医疗资源向下延伸，引导并逐步建立社区首诊、双向转诊机制，促进H市医疗服务体系不断完善，医疗服务能力持续提高，医务人员薪酬体系和晋升体制不断健全、积极性有效调动，医疗费用不合理增长得以严格控制，最终实现群众得实惠、医院得发展、政府得民心的综合改革目标。

公立医院综合改革的核心是破除“以药补医”机制，取消药品加成，优化医疗服务价格结构，加大政府投入。

二、医改对公立医院的财务影响

公立医院收入来源主要是医疗业务收入，其中药品加成收入的取消，直接造成较大的收支缺口。调整后的医疗服务价格，经多家医院改革测算，尚不能完全弥补医疗业务成本。同时医改之后，财政综合补偿率最高不超过92%，某些医院因为医疗技术水平及开展项目的限制，调价后的增量与原药品进销差价之间的弥补率，远远低于92%的水平。这些，都需要依靠医院自身的内部管理，提高运营能力进行消化，这对财务来说任务重大。

三、公立医院面临的财务难点分析

2015年度九家市级公立医院药占比情况见表1。

（一）药品差价收入的直接损失

破除“以药补医”机制，取消药品加成，意味着所有公立医院药品进销差价收入的消失。药品加成率在15%左右，若以某地区医院平均药占比45.77%计，每千万医疗收入将减少利润68.66万元。

根据测算，改革实施后，虽然具体惠及到每个个体病人存在差异，但总体上群众是得实惠的。那么相对于医院财务来说，不但没有了药品加成的收益，而且药品除直接成本外，间接成本如采购、运输、仓储、损耗、药事管理成本完全要依赖其他医疗收支节余来弥补。收入的大量减少直接对医院财务提出了现实要求。

（二）物价调整对医疗收入的弥补不足

笔者通过调整医疗服务价格后的弥补率测算，分析并预测物价调整变化对收入结构的影响。

实施药品零差率的基础上，调整了手术费、治疗费、护理费、诊查费（含药事服务费）等项目。优先考虑将疗效可靠、价格合理、技术先进、符合社会需求的适宜新技术项目纳入新增医疗服务项目范围，有效完善了医疗费用结构。

公立医院实行改革后，一般医疗服务项目中，取消了原来的门诊挂号费，门诊诊查费调整为含挂号费、药事服务费为10元每次，其中专家门诊诊查费副高加收4元/次，正高加收6元/次，分别比改革前提高4元和6元。

中药饮品未列入药品零差率范畴，提高了中医门诊诊疗费。中医门诊诊查费中，省级名老中医28元/次，国家级名老中医58元/次，分别比改革前提高18元和48元。同时对中医医疗机构做出的要求是，严格控制中药饮片的价格，中医师开具治疗常见病、多发病的方剂，每帖用药一般控制在23味以内，价格控制在40元（规定病种50元）以内。

其他，如手术费上涨平均按30%调整。一般检查治疗项目中，等级护理费调整为20元/日，特级护理费调整为5元/小时，精神病护理费每日35元，其他护理费相应调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整。

通过各医院按改革前后物价水平进行比较，可以发现，药品收入比例越高的医院，补偿率就会越低。对于不同等级的医院来说，医疗技术占比越高，其相对补偿率就高。

（三）财政差额补助与收支平衡的矛盾

改革后，财政保障力度加大，但是不能完全保障医院收支平衡。由政府负责公立医院基本建设和大型设备、重点学科发展、高端人才引进、符合国家规定的离退休人员费用、社会保险缴费、信息化建设、政策性亏损补贴和承担的公共卫生任务补助等。财政应在继续保持原有财政补助政策和资金渠道不变的前提下，安排公立医院取消“以药补医”综合改革专项资金。实施药品零差率后，公立医院由此减少的收入，通过调整医疗服务价格和增加政府投入进行补偿。

四、医改促进财务管理与时俱进

（一）建立新的财务管理模式成为公立医院财务工作的重大课题

医改之后，公立医院的财政综合补偿率不超过92%，因此医院必须加强财务管理，建立一套适应新医改政策要求的财务管理体制，才能将新医改给公立医院带来的风险转化为持续发展的动力。

财务工作涵盖了医院经济管理的各个方面，财务工作不只是某个部门的工作，应当提升财务负责人或总会计师参与管理与决策的高度。实施总会计师委派制度，提高财务人员专业技术水平，助力医院效益的提升。

（二）加强财务信息化建设与财务分析重要性

传统的医院就诊模式将随着社会信息化发展而变化，公立医院率先开展的自助挂号、诊间结算等，促使智慧医疗方式不断推陈出新。医院信息化、网络化、自动化工作需与财务管理相适应，强大精细的信息化建设，是财务管理深入实施的基础。

同时，财务分析人员要下沉到医疗医技等所有科室，与信息中心相互配合，提出各项适应考核分析数据统计指标。有了建立在信息化基础上的数据支持，财务分析才不是无源之水，在此基础上才能进行精细化管理。

（三）加强成本核算，调整薪酬管理办法，提高医务人员积极性

根据H市人社局的事业单位绩效工资实施意见，2010年1月1日起市级公立医院也实施绩效工资制度。首先是提高医务人员待遇水平，提高医务人员特别是临床一线的积极性。利用改革契机改变以收支结余，以经济效益为主的绩效分配办法，建立以尊重医务人员的价值创造为主旨的考核评价体系。

（四）以社会效益为前提，探索补偿机制

公立医院的一个主要收入来源是医疗保险机构，实行药品零差率后，医疗服务项目按调整后的项目和价格执行，并纳入职工医保和城乡居民医保支付范围，逐步提高参保人员，特别是重大疾病参保人员的医疗保险待遇。提高对市级医院、社区卫生服务机构市级参保人员门诊诊查费报销比例，引导并逐步建立社区首诊、双向转诊机制。

随着全民医保的普及，医保对于公立医院意味着主要的经费拔付来源。新医改进一步深化了基本医疗保险支付制度改革，建立健全“结余奖励，超支分担”的总额预算管理激励机制，严格控制费用不合理增长。同时，医疗服务价格调整与医保支付和医疗服务行为监管等政策也同步调整。表2是笔者所在单位医保收入占总医疗收入的比例。

因此，医院各项收入项目要遵循医保规则执行，对于违反医保要求的收入，医保将全额甚至放大倍数扣除。财务部门加强医保资金管理。每月对医保办提供的剔除数据要进行管理与分析，控制剔除率，临床医师每月了解医保中心扣款情况，及时纠正不合理收费行为，减少净损失。

在能准确进行成本核算的前提下，公立医院的公益性质决定了它赢利模式的规范性。公立医院实质上是政府功能的进一步延伸，因此，争取财政的补偿，建立科学合理的补偿机制势在必行。

五、结语

公立医院综合改革是通过以破除原有以药养医的医院赢利模式，降低药费，合理提高医疗服务费，体现医务人员劳动价值；提高财政对医院的投入，达到切实降低医疗费用，使群众看病费用得到较好控制。为此，公立医院财务工作应以医改为契机，充分发挥财务在医院经济运行中的作用，实现公立医院公益与效率双赢的最终目标。

参考文献：

[1]刘怡.新医改对公立医院财务管理的要求与对策[J].医学理论与实践，2013（24）.

[2]谢志兰.新医改下医院财务核算和管理探析[J].财务管理，2011（21）.

[3]曹荣桂.公立医院改革与挑战[J].中国医院，2010（6）.

（作者单位：杭州市老年病医院财务科）