ICD-10心境障碍诊断标准在中国的应用与修改建议
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中图分类号：R749.404 文献标识码:A 文章编号：1000-6729(2009)006-0407-04
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.009
1 概述
影响中国（未包括香港、澳门、台湾）精神卫生专业人员的诊断分类系统主要有3个，分别是中国的CCMD-3、美国的DSM-IV及WHO的ICD-10（V）。本文统计了《中华精神科杂志》2003-2007年发表的有关心境障碍的论文中所使用的分类诊断系统（见表1）。
虽然在心境障碍方面，中国精神卫生专业人员使用频率最低的诊断分类系统是ICD-10（V），但是由于CCMD-3有两个重要的分类原则：（1）在排列次序服从等级诊断和ICD-10（V）分类原则；（2）CCMD-3的分类主要向ICD-10（V）靠拢。所以，CCMD-3在心境障碍的诊断分类上与ICD-10（V）有很大的相似性。实际上，ICD-10（V）间接的对中国专业人
员及相关活动的影响程度很深，范围很广。
2ICD-10（V）与CCMD-3的比较与分析
CCMD-3在心境障碍的诊断分类上与ICD-10（V）有很大的相似性。与另一影响中国较大的诊断标准DSM-IV比较，ICD-10（V）与CCMD-3的相似点是：（1）ICD-10（V）未正式使用双相I型和II型的概念，未对双相II型进行明确的定义；CCMD-3也没有双相I型和II型的概念。（2）ICD-10（V）与CCMD-3都有持续性心境障碍的分类。（3）ICD-10（V）与CCMD-3都强调了“躁狂发作”及“重度抑郁发作”中是否有精神病性症状的分类。ICD-10（V）与CCMD-3的不同是：（1）ICD-10（V）将“复发性躁狂症”列入“双相情感障碍”，但CCMD-3未将其列入“双相情感障碍”，列入“躁狂发作”诊断之下，保留了“复发性躁狂症”的概念。（2）ICD-10（V）将抑郁发作分为“轻”、“中”、“重”3个等级，而CCMD-3仅分“轻”“重”2个等级。（3）“复发性抑郁障碍”在两个诊断分类系统中的诊断等级不一样。ICD-10（V）将“复发性抑郁障碍（F33）”列入第2位编码的诊断，与“抑郁发作（F32）”并列；而CCMD-3中“复发性抑郁障碍”为第3位编码的诊断，归入“抑郁发作”（第2位编码诊断）之下。（4）ICD-10（V）中第8号编码用作“其他精神障碍”归类，而第9号编码用于“待分类”，而CCMD-3将两者统归于第9号编码“其他或待分类”。
3ICD-10（V）诊断标准结构与内容上的问题及今后修订的建议
分以下10个方面来进行说明， ICD-10（V)的修改建议见表2。
3.1 关于轻躁狂的病期标准
ICD-10（V）将轻躁狂的病期标准定为4天以上，我们认为该标准过于严格。Angst等［1］研究发现大多数轻躁狂发作病期为1～3天。轻躁狂持续1～3天组与持续4～5天组相比，除了后者在过去1年中经历轻躁狂的总时间较前者长之外，其家族史、起病年龄、自杀意念、合并症、抑郁期的诊断及治疗情况等方面差异无统计学意义。目前国际上已有较多涉及轻躁狂的研究将病期标准减少至2天。国内沈其杰等［2］也认为轻躁狂的病期标准可以适当缩短。根据研究资料，我们建议至少增加相应的说明，以反映最新研究结果。
3.2 关于双相I型和II型的概念
由于CCMD-3未使用双相I型及双相II型概念，故在实际临床工作中较少使用该概念，相关研究也不多。国内张岿等［3］研究后认为DSM-IV将双相障碍分为双相I型和双相II型是较为客观的，临床上也是可行的。
ICD-10（V）也未正式使用双相I型和II型的概念，未对双相II型进行明确的定义。但是在国际上发表的涉及双相障碍的研究论文使用双相I型和II型的概念有增多的趋势，因此我们认为ICD-10（V）在今后修订中应有相关说明及明确定义。
3.3 “复发性躁狂症”的归属问题
ICD-10（V）将“复发性躁狂症”纳入“双相情感障碍（F31）”，而首次躁狂发作归属于“躁狂发作（F30）”。如果仅仅发作1次的（轻）躁狂不能归属于双相情感障碍，而患者在第2次（轻）躁狂发作却又归属于双相障碍，在逻辑上有一定矛盾。
CCMD-3保留了“复发性躁狂症”的概念，未将其列入“双相障碍”。这一观点得到了大多数的中国学者的支持。徐文炜等［4］在对单相躁狂进行了8-10年的随访研究后，认为复发性躁狂症作为单相情感障碍的一个临床亚性型与双相情感障碍的躁狂相在发病年龄、病程、发病诱因及对锂盐的反应等方面有所不同，认为应将复发性躁狂症作为情感性精神障碍的一个临床亚型单独列出。1996-2000年，肖春玲等［5］在全中国范围内进行的CCMD-3前瞻性现场测试，54例复发性躁狂症患者纳入研究，1年后随访到32例病人，发现复发性躁狂症有其特点，保留了复发性躁狂的诊断。中国还有其他学者对复发性躁狂进行了一系列研究，均支持“复发性躁狂症”的存在，赞成继续保留该概念。张岿等［3］研究也发现复发性躁狂症是客观存在的，并认为DSM-IV将所有躁狂发作都视为双相障碍似乎不符实际情况，也支持赵贵芳等［6］的结果。
因此，我们建议ICD-10（V）在未来修改中，在“复发性躁狂症”的问题上可采用CCMD-3的分类或采用DSM-IV的分类。在DSM-IV中，“躁狂症”（无论是单次发作或是复发）均被列入双相情感障碍。因为有研究发现在心境障碍的长期自然病程中，始终仅有躁狂或轻躁狂发作者实为少见(约1％)，且这些患者的家族史、病前人格、生物学特征、治疗原则及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍相似。虽然ICD（V）系统代表了所有重要的精神病学流派和学派，以保持国际性，但是作为一个诊断分类系统，至少系统内部不应相互矛盾。
3.4 关于“双相障碍，快速循环发作”
ICD-10（V）未列出“双相障碍，快速循环发作”。“双相障碍，快速循环发作”在临床工作中常见。高欢等［7］报道快速循环型在情感性精神疾病中不少见，本组病例占同期门诊及住院情感性疾病的14.9%。而且随着抗抑郁剂的广泛使用，其发生率有升高的趋势，如金卫东等［8］的报道。由于该状态在治疗及处理上有一定的特殊性，沈其杰［9］认为应重视。因此，我们建议在ICD（V）的诊断分类系统中将“双相障碍，快速循环发作”列出并适当地说明。
3.5 关于“双相障碍，目前为混合状态（F31.6）”
ICD－10（V）的标准为：病人过去至少有过1次躁狂、轻躁狂或混合性情感发作，目前或表现为混合性状态，或表现为躁狂、轻躁狂及抑郁症状的快速转换（每日或数小时），每次发作至少持续2周。临床上，严格符合诊断标准的混合性发作较少见，而临床中所见大多为较轻性的。有研究发现符合标准的典型的“混合性发作”仅占临床工作中的10%。沈其杰等［10］认为“混合性发作”的诊断标准过于严格和狭窄，可以适当放宽“混合性发作”的诊断标准，还可列出不同形式组合的非典型混合发作。
另外“混合性情感发作（F38.00）”的定义为：持续至少两周的情感发作；特征是，或为轻躁狂、躁狂及抑郁症状的混合，或为上述症状的快速交替（通常在几小时内）。由此可见根据描述实际可归属于“双相障碍，目前为混合状态（F31.6）”，没有必要设立“混合性情感发作（F38.00）”的诊断分类。
3.6 关于“躁狂发作”及“重度抑郁发作”是否有精神病症状的分类
ICD-10（V）中涉及“躁狂发作”、“抑郁发作”的第3位编码分类较紊乱，有的是按严重程度分类，有的则按是否伴精神病性症状分类。从逻辑上看不通。是否可以考虑“是否伴精神病性症状”统一设在第4位编码？这样不但可以提高编号使用率，还可解决“双相障碍，目前为轻度或中度抑郁（F31.3）”的问题。ICD-10（V）的一大特点是将抑郁发作分为“轻”、“中”、“重”3个等级，而由于编码不够用的问题致使在F31.3处将“轻度”以及“中度”抑郁合并，使用同一编码，很不合理。
3.7 ICD-10（V）将轻度、中度抑郁发作分“不伴躯体症状”、“伴躯体症状”2个亚型
没有必要此亚型的分类。原因有：（1）躯体症状实际上是精神障碍的常见的症状，焦虑障碍、躯体形式障碍中均可见，无需在此特别强调。（2）仅仅在轻度、中度抑郁中有此亚型的分类，而在重度抑郁中没有此亚型，易误解为重度抑郁没有躯体症状，实际上在重度抑郁症躯体症状的发生率可能也很高。如果在轻度、中度抑郁需要强调此亚型分类，重度抑郁也需要指出此亚型分类；（3）CCMD-3及DSM-IV均未强调此亚型分类。
建议取消此亚型分类，仅说明即可。ICD-10（V）未将抑郁发作的其他重要特征，如慢性特征、非典型特征、紧张症特征、忧郁特征、频繁发作及首发年龄等加以重视，未予以说明。目前研究表明抑郁患者若存在早发、非典型症状、频繁发作等特征时，患者属于双相或发展为双相情感障碍的机率增加。刘铁榜等［11］认为重视这些特征有助于指导临床工作。
3.8 关于“抑郁发作”程度分级
ICD-10（V）将抑郁发作按严重程度分为“轻”、“中”、“重”3个等级。我们认为需要考虑是否有如此分类的必要性、科学性、实用性。理由如下：（1）抑郁程度区分有赖于复杂的临床判断，包括症状的数量、类型以及对社会功能的影响。（2）在整个病程中，抑郁患者的严重程度是在不断变化或不断发展中的。（3）忽略抑郁程度的动态变化，可能增加医疗上的风险。
中国的CCMD-3将抑郁发作仅分为“轻”、“重”2个等级。我们认为临床医生对抑郁发作的2个等级较容易把握及区分，对临床工作有利。建议ICD-10（V）在将来修订时在该方面可以参考CCMD-3。
3.9 关于“恶劣心境（F34.1）”
中国的CCMD-2R保留抑郁性神经症的诊断及名称，归属于神经症。而CCMD-3则改名称为“恶劣心境”，归属于心境障碍，改动后与ICD-10相似。该改动得到大多数中国学者的支持。张心保等［12］对97例诊断为抑郁性神经症患者，分别以CCMD-2、ICD-10及DSM-III-R再诊断，发现符合CCMD-2抑郁性神经症标准者仅23例（占24%），41例改诊断为单次或反复发作抑郁症（42%）、改诊为双相情感障碍的抑郁相或混合相6例（6.2%）。研究还发现按CCMD-2诊断为抑郁性神经症的病例，大部分也能符合ICD-10（19例）和DSM-III-R（23例）中的心境恶劣诊断，表明这3种诊断标准的一致性很高。因此按照ICD-10将这类患者归于情感障碍中，按“谱系”观点看，似乎正确些。陈彦方等［13］也持类似观点。但也有少数持反对意见的。
3.10 抗抑郁治疗所致（轻）躁狂或混合状态归属问题
抗抑郁治疗所致（轻）躁狂或混合状态在ICD-10（V）中归属不明。Akiskal等［14］报道抗抑郁剂治疗引起转相对双相情感障碍诊断的特异性为100%，敏感性32%，诊断价值达100%。国内刘铁榜等［11］认为对于抑郁发作患者在抗抑郁剂治疗后出现转相，应归属于双相情感障碍。据我们了解目前中国内地的大部分精神科医生在实际临床工作中也是如此操作的。DSM-IV中将抗抑郁治疗（药物、电痉挛、光疗）所引起的转相归入物质或治疗引起的心境障碍。该现象在临床上常见，因此我们建议，ICD-10（V）在未来修改应予以明确。
参考文献
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