核病诊断泌尿系统论文

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一、目前泌尿系统结核的诊断方法

1.尿液检查

尿液常呈酸性，尿蛋白阴性，有较多的红细胞和白细胞。尿沉渣涂片抗酸染色约50%～70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。但是由于包皮垢杆菌、枯草杆菌等也是抗酸杆菌，容易与MTB混淆，故该检查阳性也不应作为诊断泌尿系统结核的唯一依据。尿MTB培养时间较长（4～8周）但是准确性高，阳性率可达90%，因此对泌尿系统结核尤其肾结核的诊断具有决定性意义。

2.影像学检查

包括X线检查、超声、CT和MRI等。这些方法不仅对确诊泌尿系统结核及评估病变范围及程度具有重要意义，对治疗方案的选择和治疗预后的监测同样有着不可忽视的作用。X线检查包括泌尿系统平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）等。前者能够见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化，后者可以了解分侧肾功能、病变程度和范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏失去杯形，不规则扩大或模糊变形。当肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏致使肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变。根据临床表现如果尿内找到结核菌，静脉尿路造影一侧肾正常，另一侧“无功能”未显影也可以确诊肾结核。逆行性尿路造影可以显示病肾空洞型破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不规整。超声对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，也较容易发现对侧肾积水及有无膀胱挛缩。CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盂肾盏、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变。而MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有着重要作用。当双肾结核或结核对侧肾积水且静脉尿路造影显影欠佳时，这两种方法有助于确定诊断。

3.膀胱镜检查

可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿容易误诊为膀胱肿瘤，必要时需取活组织检查明确诊断。患侧输尿管口可呈“洞穴状”，有时可见浑浊尿液喷出。但是当患者膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时不宜行该项检查，应选择其他方法以辅助诊断。

二、横跨在现有技术与泌尿系统结核临床诊断需要之间的鸿沟

临床治疗中延误泌尿系统结核诊断的原因常有以下两种情况：其一是满足于膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效欠佳时未进一步追查引起膀胱炎的原因；其二是发现男性生殖系统结核尤其附睾结核时，因不了解男性生殖系统结核常与泌尿系统结核同时存在从而未做进一步的检查。实验室检查方法中延误泌尿系统结核诊断的原因常有以下几种：首先由于MTB生长缓慢，尿液样本进行菌培养虽然特异性很高，却来不及为正在发病的患者提供及时的医疗指导；其次，泌尿系统结核在疾病进展早期很少有明显的临床症状，病灶往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床表现，这也会导致患者延误就医；并且活动性泌尿系统结核在早期阶段尿液中可能呈现低细菌视野，这就经常导致尿液涂片镜检和其他检测方法的灵敏性偏低；除此之外，缺乏可靠和经过验证的MTB生物标记物也阻碍了结核病包括泌尿系统结核诊断方法的发展。因此理想的泌尿系统结核实验室诊断方法应具备以下几点：

（1）灵敏性和特异性高；

（2）成本低；

（3）能够早期发现及治疗预后监测；

（4）检测标本的多样性，包括可以检测出涂片镜检阴性或耐药病例；

（5）可以检测多重生物标记物；

（6）有利于对泌尿系统结核进行野外及家庭医疗服务。

三、什么是结核病诊断的纳米/微流体技术

伴随着纳米技术和微流体技术的飞速发展，很多检测MTB的生物传感器应运而生，这预示着在结核病诊断方面应用纳米技术和微流体技术将是不可避免的趋势。笼统地讲，一个生物传感器平台包含有一个分析装置，这个装置安装有一个生物传感器，此传感器在感官领域会对理化反应起改变。这些传感器的反应原理大致是基于检测整个菌体，免疫应答时抗原与抗体的反应或者分子生物学中的核酸杂交等。根据这些反应原理的分类，以下介绍若干种现有检测MTB的生物传感器以及分析其是否有潜力应用于泌尿系统结核病的诊断。

1.基于检测抗原/抗体/整个菌体的生物传感器

这些传感器主要包括质量/电压检测技术、光学检测技术、芯片磁共振（NMR）生物传感器、声传感器、酶联免疫传感器、共振镜免疫传感器等。这些方法的共同点是主要针对MTB进行直接或间接的整个菌体的检测，通过实时观察及监测MTB细胞的特征或测量因MTB生长引起的培养基电导率的改变以证实MTB的存在。虽然这些方法在实验室研究阶段显示的了快速、简便、灵敏性和特异性高、免标记等优点，但是昂贵而精密的仪器设备、复杂的操作甚至费力的菌培养过程使得这些方法仅适用于配有装备精良的实验室，为其研究提供依据，并不适合发展中国家甚至更为落后地区开展这些技术的普遍应用。泌尿系统结核患者就诊时往往病灶已蔓延至膀胱出现典型的临床症状，需要快速治疗以控制结核病灶的蔓延，但高成本而复杂的检测不利于患者的初诊及实验室的普及，因此这些方法普遍应用于临床检验甚至泌尿系统结核的预后监测方面还有待于进一步的优化及深入研究。

2.基于核酸杂交的生物传感器

除了检测整个菌体或抗MTB而产生的免疫反应，纳米技术也被用于MTB特异性的核酸检测，典型的例子就是基因芯片技术作为以PCR和核酸探针杂交技术为基础的分子学技术已应用于临床检测肺结核以及一种免PCR电化学生物传感器被用于检测MTB的基因组DNA等。它们的优势在于分析样本量大，灵敏性和特异性高，但由于仍然需要复杂的菌培养过程，并且通过PCR对MTB的核酸进行扩增，因此其检测条件繁复，对仪器设备要求较高，增加了检测成本。不过对于泌尿系统结核而言不失为有潜力的检测方法，其精准的大样本量检测及对治疗预后的监测很适合临床大量疑似泌尿系统结核患者的初筛或接受了抗结核治疗患者的预后评估。

3.基于手机的荧光显微法

涂片镜检找到MTB是诊断结核病的“金标准”之一，可是由于这种检测需要运用体积庞大的光学显微镜系统从而使得人们希望可以简化光学显微镜等装置。基于涂片镜检带来的这种挑战，荧光检测MTB和便携式移动电话显微镜系统相统一的方法已经发展并证实具有可行性。相比非荧光的Ziehl-Neelsenstain，这种方法可不使用传统的荧光显微镜就能进行荧光检测。然而，这些方法虽不需要庞大的光学显微镜，却需要昂贵的滤光片和透镜，并且样本图像还需要被转换输入到电脑中才能进行后续的分析。不过它已极大程度上地促进了现场检测MTB准确性的提高，未来有希望继续研究并广泛推行于临床，因此如果这种便携的设备配合可接受的成本，对于泌尿系统结核患者在家中进行检测及治疗预后监测就能提供大致的临床就诊参考。

4.其他适用于现场检测的微流体方法

近年来微流体技术已经被广泛应用于发展现场检测多种疾病的诊断和监测技术方面。这些技术平台能够有潜力的在野外使用于结核病的鉴定和追踪，其中的例子就有自供电的集成微流控血液分析系统和使用手机进行芯片上的ELISA检测。这些方法的优势在于简化了样本处理过程，降低了成本，仪器装置简单，与上述基于手机的荧光显微镜法有着相似的便携性。因此这种检测平台使得应用于发展中国家结核病尤其是泌尿系统结核的检测很有希望，从医疗服务角度和家庭应用角度而言为野外及家庭医疗服务提供了快速现场诊断鉴别与监测泌尿系统结核的无限可能。

四、将纳米/微粒体技术应用于泌尿系统结核诊断的未来前景

有报道显示由于疾病早期样本中的结核菌菌量极低导致约40%～50%的结核病病例未被发现，这提示在样本里检测结核分枝杆菌菌体的方法仍然面临着严峻挑战。所以无论是针对MTB次级代谢产物还是宿主免疫应答改变的检测都有可能成为有效的现场检测的诊断方法。目前泌尿系统结核患者的早期发现率仍然很低，很多患者都是由于结核病灶蔓延至膀胱出现了典型的临床症状时才到医院就诊，甚至某些患者因结核症状不典型而致使临床漏诊误诊，从而延误治疗时机，给患者的泌尿系统带来很大损伤，并且近年来伴随着多重耐药菌株及泛耐药菌株与日俱增的流行趋势，找到一种新的方法对于早期诊断、治疗监控泌尿系统结核，延缓肾脏损伤是十分迫切而必要的。纳米技术是一个快速发展的新领域，它吸引了跨学科的团队以不同的医学挑战为目标，这些挑战事关感染性疾病，肿瘤和心血管疾病等。纳米技术在简化装置和降低治疗成本尤其是保障达到临床需要的灵敏性和特异性要求的前提下有着广阔的前景去改变泌尿系统结核诊断和治疗，使便携的微流体技术平台适用于泌尿系统结核的野外医疗服务与家庭医疗辅助成为可能。更有可能的是，由于全球结核病和艾滋病混合感染呈上升趋势，基于纳米技术的装置能够发展为这样一种平台，即在临床设置中当负载在同一样品上时能够同时检测结核病和艾滋病。因此如果可以成功适用，纳米/微流体技术将预示着在泌尿系统结核诊断以及其他系统结核病诊断方面会有更加广阔的应用发展前景。

作者：何莎 周伟 张五星