异物性食管穿孔并发纵膈感染伴反复下肢静脉血栓的护理

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患者男性，71岁。因误服用英太清外包装致食管异物取出7天后，于3月3日复查食道造影提示上纵膈处高度致密影，行饮水试验（—），转入我科治疗，诊断为食管破裂。入科后，立即给予留置鼻肠管、胃肠减压、禁食、补液、抗感染、制酸治疗，患者无发热、无胸闷心慌，胸片、CT明确病情，积极做好各项术前准备。3月5日复查血常规白细胞计数14.14 109/L、中性粒细胞比值83.7%，T38.4℃,床边胸片示双肺纹理清晰，鼻肠管进入十二指肠，并用能全力鼻饲。3月6日17：30行纵膈脓肿引流术，置纵膈引流管及左下胸闭式引流管各一根。术后第一天，左下胸闭式引流管引流出血性液体约200ml，纵膈引流管引出淡血性液体约30ml，胃肠减压管引出淡黄色液体30ml，鼻肠管、导尿管通畅，予以抗感染、制酸、补液等治疗。术后第二天，左下胸闭式引流管引流出淡黄色混浊液体约150ml，纵膈引流管引出混浊液体约30ml，胃肠减压管引出淡黄色液体80ml，继续予以抗感染、营养支持、冲洗引流等治疗。4月30日、5月25日、6月29日诉右下肢疼痛双下肢彩超示右下肢深静脉血栓，予以绝对卧床，溶栓抗凝治疗，监测血凝四项等。7月6日胃镜示食管破裂处愈合，拔出胃管。7月7日停鼻肠管，改流质，指导患者进米汤、牛奶、豆浆、鸡汤、鱼汤等，进食后无不适。拔胸管，13日拔纵膈引流管，15日诉右下肢肿胀，溶栓抗凝治疗，16日半流质以烂面条、米粥、馄饨、蒸鸡蛋、碎豆腐汤等为主，少量多餐，每日5～6次，嘱其多下床活动，以防右下肢血栓再次形成，8.31彩超下肢静脉血管走形正常，血流通畅，内未见异常，右下肢动脉硬化。经过200余天的精心治疗和护理，患者痊愈出院。

1 护理

1.1 心理护理 由于患者突发食管破裂，病情重，患者及家属常表现为紧张、恐惧，在护理过程中，护士加倍耐心，以亲切的语言安慰、鼓励患者及家属，消除其紧张、恐惧的情绪，细致地讲解有关疾病治疗护理的知识，并与患者及家属共同探讨，增强患者的信心，能够较好的配合治疗。由于病程长，患者长期留置胸腔闭式引流管及鼻饲管，床位护士和病区助理在病程的不同阶段及时了解患者各病程的顾虑，经常去病房与患者沟通进行心理疏导，以表示同情、关心，并鼓励家属多陪伴患者，让其感觉到精神上受到支持，使患者始终充满康复的信心。

1.2 密切监测病情变化 老年患者存在各脏器功能的衰减，自身免疫力下降，感染不易控制。因此充分评估病人的病情，做好患者脏器功能的评估和手术危险性的预测，并仔细监测生命体征的变化及全身病情变化，及时发现纵膈感染的征兆。同时加强肺功能锻炼，指导病人进行深呼吸运动和有效咳嗽并劝其严格戒烟。常规使用有效抗生素及雾化吸入,控制和防治肺内感染。

1.3 监测体温的变化 发热是纵膈感染的早期症状。故遵医嘱每4小时测量体温，每日或隔日监测血常规的变化，并加强基础护理，发热时在做好物理降温和药物降温的同时，密切观察脉搏、呼吸及血压的变化；重视患者的皮肤护理，及时更换病员服，注意保暖，防止受凉。

1.4 严密监测生命体征及心率、心律及SaO2变化 术后连续心电监护3～4d，持续低流量吸氧，维持SaO295％以上。密切观察心律，发现异常时全面分析原因，积极处理。3、7凌晨始～3、8 04:00房颤心率3次，最高达160次/分，予以倍他乐克25mg研碎鼻饲，50%GS+西地兰0.4mg静推，NS250ml+碘胺酮450mg以15ml/h ～20ml/h泵入；3.8 04:00停用；3.12 02:45测血压175/115mmHg，遵医嘱给予5%GS250ml+硝酸甘油10mg+普通胰岛素2u，以0.18ug/Kg.min泵入，于16:00停用。

1.5 呼吸道管理 术后呼吸道的管理是预防术后并发症的重要环节。回室后给予面罩高流量湿化给氧,24h 改用中流量鼻塞吸氧；每2小时协助患者取坐位，轻拍其背部，嘱患者有效咳嗽、排痰。每日用体外排痰机协助排痰治疗2～4次，在餐前1-2小时或餐后2小时治疗，治疗前进行20分钟雾化，治疗后5-10分钟协助病人咳出痰液，促进肺复张。

1.6 管道护理 患者术后引流管较多，认真标识各引流管且牢固固定，长度适宜，防止滑脱。①胸腔闭式引流管：密切观察瓶内水注波动情况及引流液的量色质，并准确记录；定时挤捏引流管，防止凝血块堵塞使引流不畅；指导患者在翻身或搬动时，避免牵拉胸管，引起导管脱落或疼痛。②纵膈引流管：妥善固定，观察引流液的色质量并用生理盐水、甲硝唑、双氧水反复交替冲洗胸腔。指导病人采取半卧位，作腹式呼吸，减少胸廓运动，减轻疼痛。③胃管和鼻肠管：持续胃肠减压，防止酸性胃液反流入食管刺激和污染破裂口，并可减轻破裂口周围的张力，促进其愈合。定期在胃镜下更换胃管、鼻肠管，确保管道的效能。④颈静脉置管：遵循无菌操作每天更换敷贴，保持清洁和干燥。

1.7 营养支持：老年患者由于基础疾病较多，耐受力下降，病情变化快，异物穿孔后易造成水、电介质紊乱及酸中毒，很快出现身体衰弱，甚至多器官功能衰减【1】。早期采取合理的营养支持，可减少并发症发生，改善患者的预后及生活质量〔2〕。术后早期肠内营养食物刺激胃肠功能，激活了肠道神经内分泌免疫轴，调节胃、胆、胰的分泌，促进了胃肠蠕动和肠道功能的早期恢复。因此，术后2天始每日由鼻肠管以70～100ml/分的速度滴注能全力或白普力、我院营养科配制的营养液1000ml～1500ml、菜汤、牛奶、豆浆、果汁等交替滴入；既可促进肠蠕动的恢复又可减少输液量，避免因大量补液引起的输液反应、静脉炎等并发症。

1.8 下肢深静脉血栓护理

1.8.1 卧床休息 患者应绝对卧床休息，抬高患肢20～30cm并制动，严禁按摩患肢，以防血栓脱落引起肺动脉栓塞，此种有利于静脉回流，减轻下肢浮肿和疼痛。经过7ｄ治疗后，停止制动，指导患者自由活动，下床时需穿弹力袜，以促进静脉血的回流，经常用足尖着地，以加强腓肠肌的收缩，降低静脉压力。但患者拒绝，在医生和护士劝告后活动还是较少，笔者认为这是造成反复血栓的主要原因。

1.8.2 患肢局部静脉输液的护理 采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度；同时注意观察患肢皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动情况以及疼痛、麻木、肿胀的程度。由于患肢肿胀，要求护士技术操作熟练、静脉穿刺成功率高，避免损坏血管。

1.8.3 溶栓用药的护理 溶栓期间应准确及时地执行医嘱，用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。给予低分子肝素1500u注射q8h，5%GS250ml+尿激酶20万u静脉泵入，严密观察病情变化，随时作相关的化验并做好记录。每日监测凝血酶原时间，使其活动度维持在20%～30%，凝血时间为正常的1.5～2倍；发现异常及时报告医师。

1.8.4 溶栓后并发症的观察护理 ①出血倾向：出血是溶栓治疗的主要并发症，包括皮肤、

粘膜出血、颅内出血。尤其颅内出血最为严重。因此，我们在治疗过程中，应严密观察患者的凝血机制，禁刷牙，防止牙龈出血；注意观察患者神志、瞳孔的变化，是否有头晕、频繁呕吐的症状，防止脑出血。②肺栓塞：肺栓塞最常见的栓子来自下肢深静脉约占95％，死亡率极高。有资料显示达70%[3]。因此，护士应密切观察患者生命体征的变化，每15-30分钟巡视病房１次，主动询问是否出现呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，等症状，如出现症状伴有动脉血氧饱和度下降，提示有肺栓塞立即通知医生，分秒必争的给予积极的抢救措施，鼻导管吸氧或面罩给氧，重症时给予气管插管，机械通气，尽量安慰病人，减轻病人的恐惧。

1.8.5健康宣教和出院指导 做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。

2 讨论

外伤性食管破裂是因外伤原因所引起的食管壁全层破裂，为胸外科少见急诊，误诊率及病死率较高[4]。纵膈感染是食管破裂后最常见且较严重的并发症，有资料报道其病死率为40%[5]。深部静脉血栓形成最常见于外伤、手术后及长期卧床者。其形成早期，血栓与静脉壁粘附不紧，易于脱落阻塞肺动脉造成肺栓塞。因此，对深静脉血栓形成患者应积极治疗，同时嘱其避免突然用力使腹压升高，造成栓子脱落。本例病人为外伤后7d，心肺功能不全，且年老、全身情况差，长期卧床，不能下床活动，致反复发生下肢静脉血栓。因此，护理人员在护理过程中，不但要有强烈的同情心和高度的责任感，做到精心、细致的人性化护理外，而且需密切观察病情，从而最大限度地降低病死率。值得引起广大护士重视的事，对在院病人或出院病人，特别是老年患者，应加强健康教育，口服药外壳包装去除后方可服用。我院规定，护士从药房领回口服药后，经核对去除外包装后，方可给患者服下。

参考文献：

[1] 孔德英，严婷.2例老年患者食管破裂术后纵膈感染的护理[J].护理实践与研究，2007，4（9）：96.

[2] 陈世清，魏霞，冯玉梅.早期分阶段营养支持对重型颅脑损伤患者的影响[J]. 护理学杂志，2005，20（16）：10－11.

[3] 迟春妹.一例行股静脉穿刺后形成深静脉血栓的溶栓治疗与护理体会.[J]. 中外医疗2009.05，135.

[4] 谢宗涛，王志强，王振军，蔡铭.外伤性食管破裂的治疗分析[J].山东医药，2008，48（43）：87-88.

[5] 徐荣和，马贵洲.食管鱼骨刺伤并穿孔致纵膈感染并食管气管瘘死亡1例[J]. 广东医学，2009，30（5）：823.