超声引导下穿刺冲洗联合中药治疗浆细胞性乳腺炎的应用价值
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[摘要] 目的 探讨超声导引下穿刺冲洗联合中药治疗浆细胞性乳腺炎的临床应用价值。 方法 选取我院收治的29例浆细胞性乳腺炎患者（女性），在超声引导下穿刺抽吸脓液，用生理盐水反复冲洗脓腔，同时配合口服中药及药汁湿沙布包裹外敷治疗。 结果 29例患者共40个病灶，其中8例患者共10个病灶1次治疗后治愈，13例患者共17个病灶经2次治疗后治愈，7例患者共10个病灶经3次治疗后治愈，1例多发灶患者复查反复发作后改为手术治疗治愈；总有效率约100.0%，治愈率约96.6%（28/29）。 结论 超声引导下穿刺冲洗联合中药治疗浆细胞性乳腺炎是一种复发率低、损伤小、可重复性强的方法，是值得在基层医院推广的一种有效方法。
[关键词] 超声引导；冲洗；中药；浆细胞性乳腺炎
[中图分类号] R655.8；R445.1；R271 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）18-0001-04
The application value of ultrasound-guided puncture and rinse combined with traditional Chinese medicine in the treatment of plasma cell mastitis
HUANG Haisheng1 LIU Yiwen2 SUN Yun1 MENG Bin1 SHEN Gang1 SHEN Jiajun1 WANG Yiqing1 GAO Dandan1
1.Department of Ultrasonography， Zhejiang Sian International Hospital， Jiaxing 314000， China； 2.Department of Ultrasonography， Haining Kanghua Hospital in Zhejiang Province， Haining 314400， China
[Abstract] Objective To explore the clinical application value of ultrasound-guided puncture and rinse combined with traditional Chinese medicine in the treatment of plasma cell mastitis. Methods A total of 29 patients（female） with plasma cell mastitis who were admitted to our hospital were selected. Under the guidance of ultrasound， the puncture and aspiration of pus were carried out. The abscess was repeatedly rinsed with normal saline. At the same time， traditional Chinese medicine was orally administered and topical application of wrapping damp gauze with decoction was performed. Results A total of 29 patients had a total of 40 lesions. 8 patients with a total of 10 lesions were cured after one treatment， 13 patients with a total of 17 lesions were cured after two treatments， and 7 patients with a total of 10 lesions were cured after three treatments. One patient with multiple lesions was cured by surgical treatment after recurrent episodes； the total effective rate was about 100.0%， and the cure rate was about 96.6%（28/29）. Conclusion Ultrasound-guided puncture and rinse combined with traditional Chinese medicine in the treatment of plasma cell mastitis is a type of effective method of low recurrence rate， small injury and strong repeatability， which is worthy of promotion in grass-root level hospitals.
[Key words] Ultrasound-guided； Rinse； Traditional Chinese medicine； Plasma cell mastitis
{细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM），又称为乳腺导管扩张症，好发于非哺乳期年轻妇女，近年来发病率逐渐升高[1]。其病程迁延难愈，病程长、病因不明、临床表现相似却又复杂多变，易复发。现选择2014年1月～2016年2月在我院治疗的29例（共40个病灶）浆细胞性乳腺炎患者（女性）为研究对象，采用经超声导引下穿刺冲洗联合中药治疗的方案进行治疗，探讨其对浆细胞性乳腺炎临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年2月我院收治的浆细胞性乳腺炎女性患者29例（40个病灶）为研究对象；年龄23～45岁，平均（35.0±2.9）岁；病程10 d～8个月；其中溢液12例，内陷4例。超声检查肿物多位于及乳晕周边，位置表浅，形态不规则，边界欠清，内均可见形态不规则的无回声区，范围最小约14 mm×14 mm×15 mm，最大约33 mm×49 mm×55 mm。
1.2 浆细胞性乳腺炎的临床诊断[2]
参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中关于乳腺炎的相关诊断标准：①乳腺炎常发病于哺乳期外的20～40岁的女性患者；②常见乳腺炎患者多为一侧发病，亦有少数乳腺炎患者是双侧发病。乳腺炎患者多伴随内缩的病史，在其凹陷的内部可见分泌有腥臭味粉渣样物质；③乳腺炎反复发作，形成瘢痕，并在患者的乳晕部位出现僵硬的肿块；④乳腺炎患者多伴溢液，表现为水样或血性；⑤乳腺炎患者的乳晕旁皮色微红，呈结块状疼痛，成脓时间约7～10 d，溃烂后其脓液带有腥臭味，化脓时乳腺炎患者普遍感觉有头痛和发热感；创口久不收口或完全愈合不久后又再次复发；⑥若乳腺炎患者严重溃烂则长期无法收口，导致乳漏形成，乳漏特征如下：球头状的银丝可从疮孔深入，而从当中穿出；⑥建议结合超声检查、穿刺活检、X线摄片及的溢液涂片进行诊断。
乳管镜下的常规诊断标准：①浆细胞性乳腺炎患者的管腔有增宽现象，且其管腔内部存在一些白色的丝状物质甚至少部分的区域内呈现白色的纤维性的网状结构；②浆细胞性乳腺炎患者的管腔内部存在大量的炎症降解物质；③浆细胞性乳腺炎患者乳窦角部的周围极易出血，且其管壁内部弹性差、粗糙，局部的毛细血管很丰富，使得部分管壁处可见有明显的血管扩张及出血。
1.3纳入与排除标准
纳入标准：①符合浆细胞性乳腺炎的临床诊断的患者；②无任何神经系统性疾病及其他严重的器质性的疾病；③入组患者均伴有明显的溢液，若无明显的溢液症状，但可见患者周围有粉渣样的分泌物质；④浆细胞性乳腺炎患者均已知晓详细病情且签署了同意书；⑤超声检查乳腺均可见肿物回声，内均可见大小不等的液化区（图1）。
排除标准：①乳腺炎患者的肿块直径大于10 cm；②乳腺炎患者的肿块中心位置距的距离大于10 cm；③形成肿块的同时还伴随局部的波动感的患者；④乳腺炎患者在形成肿块的同时还形成了瘘管或者是患者皮肤发生破溃；⑤乳腺炎患者伴随有其他脏器或部位的感染；⑥参照超声检查及X线摄片等怀疑患者可能患有乳腺癌、囊腺瘤、纤维腺瘤等；⑦无法配合治疗的患者。
1.4辅助工具及其使用方法
选用荷兰生产的Philips iU22、美国GE Voluson730型彩色多普勒超声诊断仪，选用的线阵探头频率为7.50～12.00 MHz。穿刺针：一次性无菌注射针。规格型号：外径1.2 mm（1.2×3.8TWSB），或日本八光公司18GPTC针。患者仰卧位，术前常规超声扫查观察病变位置、大小、形态、边界以及内部液化范围。术前常规进行消毒铺巾，经超声引导下定位选择最佳的进针点和方向，采用2%利多卡因进行局部浸润麻醉，采用16～18G穿刺针穿入病灶的无回声区内（图2），采用多方位多角度来改变针尖的位置，辅助手术者用力挤压将脓液抽吸干净（图3），而后生理盐水适当加压反复冲洗（保持冲洗液的量
1.5 判定标准
疗效评价标准参考陈燕辉[5]、倪毅等[6]的相关疗效判定标准以及乳管镜和超声检查结果：（1）治愈：肿块消失，无其他临床症状；乳管镜下无明显毛细血管扩张、出血，白色絮状物、淡黄色结晶体、管腔内白色丝状或纤维网结构消失；且超声未见明显异常回声，内未见明显异常血流信号；（2）好转：红、热、痛消失或肿块缩小；乳管镜下毛细血管扩张、出血减少，白色絮状物、淡黄色结晶体、管腔内白色丝状或纤维网结构明显减少；超声检查低回声区缩小且无明显液化，内可见条状的血流信号；（3）无效：肿块无明显变化或肿块增大、化脓、形成瘘管；乳管镜下毛细血管扩张、出血，白色絮状物、淡黄色结晶体、管腔内白色丝状或纤维网结构无明显变化。超声检查低回声及液化^持续存在，病灶周边彩色血流较丰富或与治疗前无明显变化。
2 结果
本组29例患者中单发灶20例，多发灶9例，共40个病灶；全部患者经1～3次穿刺冲洗治疗，9例患者穿刺过程中诉稍有疼痛。穿刺抽出脓液量约1.5～50.0 mL。
所有患者治疗后常规按7 d、30 d、90 d、180 d超声复查，其中8例患者共10个病灶1次治疗后治愈，13例患者共17个病灶经第2次治疗后治愈，7例患者10个病灶经第3次治疗后治愈，1例多发灶好转患者复查反复发作后改为手术治疗治愈；总有效率约100.0%，治愈率约96.6%（28/29）。
3 讨论
浆细胞性乳腺炎是以乳腺导管扩张和浆细胞浸润为主要病理基础的慢性、非细菌性炎症，且目前的病因尚未明确[7]。临床上，患者常表现出输乳管的上皮细胞萎缩，管内的分泌物聚积致使乳腺导管扩张，随着病程的发展，管周组织出现反应性增生，且出现大量的浆细胞和淋巴细胞浸润现象。从而导致管腔内液性暗区呈现透声不良，临床上常表现溢液现象，患者大多因乳腺包块或者溢液前来就诊，未发生其它感染征象，且反复发作[8]。中医学上将浆细胞性乳腺炎称为粉刺性乳痈，肝胃与浆细胞性乳腺炎的发生、发展有关。
本病发病机制为乳络不通畅、产生凹陷，而产生肝郁脾虚、肝郁气滞、痰淤互结，形成浆细胞性乳腺炎。浆细胞性乳腺炎患者在其急性的炎症期间多数表现出肿块的突起且发病迅速，且患者乳晕旁有肿块红肿热痛的症状，同时浆细胞性乳腺炎患者上方有粉渣样的分泌物或伴随有浆液性的溢液，若进一步的发展，则会发展为脓肿，脓肿的脓液特征为质地轻薄，伴随全身的症状稍有缓解，但其脓肿难敛难消，这与急性乳腺炎的典型的阳性症状是有明显区别的，所以，应辨证为以阳为主，以阴为次，当属半阴半阳证[9]。病理机制主要是热毒瘀积、肝失疏泄。在临床治疗上应以活血消肿、清热解毒、疏肝理气为主，同时加以少量的温阳化痰的药物。对于浆细胞性乳腺炎患者的慢性炎症期来说，其肿块的形状并不十分规则，且界限欠清、范围局限、肿块质地稍硬等；按压时略有一定的刺痛感，但有时浆细胞性乳腺炎患者不会自觉疼痛，患者皮肤的颜色正常，但这种症状极易反复发作。所以在临床上应辨证为以阴证为主，以阳证为次，当属半阴半阳证。其病理机制主要是寒凝痰结，肝郁血瘀[10，11]。在临床治疗上应以散寒通滞、温阳化痰为主，同时少量加一些活血消肿、疏肝清热的药物。另外，由于浆细胞性乳腺炎患者的活检切片在乳管镜下能观察到已经病变的乳管管腔内部含有大量的炎性的降解物质，该降解物质主要表现为淡黄色的细小结晶或是白色的絮状物，但在其病变的管腔内部还可见有白色的丝状物质，当患者为严重病变时，则其管腔内部的白色丝状物质会变化为白色的纤维性的网状结构，上述症状从中医的角度来考虑即为痰，中医理论认为，女性先天畸形令乳腺分泌物难以排出，令乳络扩张，聚集成块，气滞血瘀，严重者破溃成漏。浆细胞性乳腺炎患者的病变导管壁的颜色属于苍白无力型，且质地较为粗糙，又伴有弹性差及水肿现象，楼丽华教授认为本病为本虚标实之证，正气内虚是本病的根本，情志内伤、饮食劳倦、肝郁气滞、冲任失调是标实的一面，而阳气虚弱、寒凝毒滞更是其重要的病机，在临床上的辨证属性为阴性。另外，在患者病变的乳管周围极易发生出血症状，这是由于病变的乳管内部含有丰富的毛细血管，一部分的管壁周围还会发现有扩张性的血管，有些血管甚至会发生破裂出血的现象，上述症状应和血热有直接关系，在辨证上属于阳证，所以，在实际临床上，浆细胞性乳腺炎的辨证思想应属于痰瘀互结、肝失疏泄，阴阳相杂，当属于半阴半阳证也[12，13]。其治疗原则应以活血消肿、疏肝理气为主，在温阳化痰的同时加以清利治疗，另外还应随时根据浆细胞乳腺炎患者的临床表现随时进行辨别，适当加减药物。
针对浆细胞性乳腺炎患者的治疗，保守的内科治疗在一定程度上能解症状，但患者病情易反复。以往西医主要是给予抗感染进行治疗，效果并不理想[14]。手术切开引流治疗后外形易发生改变，给患者造成较大的心理创伤，不易被年轻患者所接受，且其有复发率较高[15，16]等明显缺点。本研究采用超声引导下穿刺冲洗联合中药治疗，其具有以下优势：（1）采用该方法能于术前明确病变的位置、范围及其周围组织关系。（2）能最大程度地避开盲穿导致的漏穿以及误穿等缺陷，对患者乳腺创伤小，并且可以反复操作。（3）能够精确控制进针全过程，确保针尖准确地到达脓腔，达到彻底冲洗的目的。（4）满足了患者对女性特征的自尊心的需要。
吴超等[17]的研究报道发现，在超声引导下的穿刺冲洗治疗中，29例乳腺脓肿的患者在不必停止哺乳的情况下症状逐渐减轻，脓腔慢慢消失，待7～14 d之后，29例患者全部得到治愈。说明在超声引导下进行穿刺冲洗治疗的操作方法不仅创伤小，且简便无痛苦，更明显的优势为该疗法不会影响到母乳喂养。顾兵等[18]的研究发现，在超声引导下进行穿刺冲洗的患有乳腺脓肿的患者，在经过2～5次的治疗后便可痊愈，而对于一些数量较多且脓腔较大的患者，大多数会通过增加患者的治疗次数以及延长治疗时间等来达到理想效果。但是穿刺冲洗仅仅起到局部治疗的作用，参照中医学邪去正安的诊治原则，若辅以中医内治效果更佳。李琳等[19]认为，浆细胞乳腺炎为阴证，治疗以温阳化痰为主。张思义等[20]报道浆细胞性乳腺炎为气滞凝型，治则疏肝解郁、滋阴化痰，方以开郁期合消疬丸加减；慢性期辨为正虚邪恋型，治则补益气血、托里透脓，方以托里清毒散加减，再配合中药外敷换药，取得良好效果。中药外敷治疗浆细胞性乳腺炎方法可以通经活络，消肿止痛，活血化瘀，提毒外出，软坚散结，清热解毒，祛腐生肌，可使瘀阻的腺管快速通畅，止痛消肿，消除炎症；可快速排出乳腺中聚集的大量毒素，起到软化和吸收肿块、增生组织的作用，对腺体组织产生活化作用，促进细胞的正常分化，防止肌体再发生乳腺相关疾病[21]。张令海等[22]报道超声引导穿刺冲洗联合药物治疗浆细胞性乳腺炎显效率为100%。本组29例患者通过穿刺冲洗联合中药治疗1～3次大部分能够治愈，仅1例患者因病灶为多发，治疗3次后仍然无法完全治愈，因患者不愿再次接受穿刺治疗后改为手术治疗。
综上所述，超声引导下穿刺冲洗联合中药治疗浆细胞性乳腺炎是一种复发率低、损伤小、治疗时间短、可重复性强的方法，同时从美容学角度，符合现代女性对审美的要求，是值得基层医院推广的一种有效方法。
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（收稿日期：2017-04-19）