甲状腺全切术治疗老年多发性结节性甲状腺肿结局评估
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【摘要】 目的 评估老年人群中实行甲状腺全切除术治疗多结节性甲状腺肿的术中安全性及长期结局。方法 根据手术时年龄对10年中232例实施甲状腺全切除术的多结节甲状腺肿患者进行回顾性分析。结果 老年患者组中(>70岁)，手术时间(P＝0.023)、术中出血(P＝0.03)、切除的甲状腺重量(P
【关键词】老年人；甲状腺全切术；结局
多结节性甲状腺肿(Multinodular goiter, MNG)患病率随年龄增加而增加［1］，而且对于疑有恶变及导致压迫症状及甲状腺毒症的巨大肿块仍首选甲状腺切除来治疗［2，3］。本研究旨在评估老年MNG患者的手术适应证、手术细节、术中结果、手术安全性、术后恢复及远期生存状况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析了1995-2009十年间的甲状腺手术患者(1067)人，其中行甲状腺全切术的良性MNG患者且术后接受6个月随访者入组，一共有(232)(21.7％)名患者符合入组标准，把这些患者按照手术时的年龄进行分组：组1≥70岁(男8女35)，年龄70.7~91.3(75.5±4.9)岁；组2
1.2 研究方法
1.2.1 术前检查 对所有MNG患者常规检查甲状腺素水平，对于甲状腺素水平较高的患者或者疑有甲状腺炎者选择性测定抗甲状腺抗体。对于再发、肿块较大、胸骨后肿块及临床恶性甲状腺肿者行CT检查以确保手术进行。有甲状腺毒症者术前服用抗甲状腺药物以保证甲状腺机能正常。
1.2.2 手术情况 患者进行全身麻醉，在颈部切开，在中线处分开带状肌并收缩在一边；在气官食管沟确认喉返神经及甲状旁腺；常规插入伤口引流器,操作时要慎重。入组的每个患者接受的术式和术后护理是相同的。术后6 h之内及每12 h测定血清钙和磷，直至稳定为止。对于有低钙症状及血钙水平低于1.7 mmol/L者补充钙剂加上维生素D类似物。出院给予口服甲状腺素替代激素。术前及术中常规直接喉镜检查，术后一周内评估声带功能。甲状腺切除术后通过直接喉镜确定喉返神经麻痹，持续麻痹超过6个月为永久性麻痹。
1.2.3 统计学方法 采用卡方检验和Fisher’s确切概率法对比离散变量，Mann-Whitney U 检验比较两组的连续变量。P
2 结果
2.1 外科适应证 组1中2个主要外科适应证包括压迫症状(n＝21，38.2％)和存在巨大毒性多结节性甲状腺肿(n＝17，30.9％)。组2中发生压迫症状的几率相对较低。没有患者提出美容要求。最后的病理结果显示没有患者是恶性肿瘤。两组之间外科适应证方面总的差异有统计学意义P
2.2 手术细节 甲状腺全切和近乎甲状腺全切在两组之间没有统计学差异。尽管两组中单个最大的甲状腺结节的直径没有差别，但是组1患者中切除的甲状腺重量大(164.1±122.6 g 和100.5±69.9 g，P
2.3 病理结果 组1中合并毒性甲状腺肿的患者数显著多于组2，组1中发现(3)例状甲状腺癌，组2中(14)例，分别(6.9％)和7.4％。所有的肿块都小于1 cm，不需要辅助放射性碘治疗。
2.4 并发症 两组中伤口血肿发生率没有统计学差异；两组之间喉返神经暂时性和永久性发生率都没有显著性差异；两组短暂性和永久性甲状旁腺机能减退的发生率也相似。然而，组1中总的非外科相关并发症和术后肺炎的发生率显著增高(5.5％和4％，P＝0.021)，气官压缩明显，但是术前没有任何肺炎的放射学证据。第一组患者总的住院天数显著长于第二组，分别是(6.4±7.2 d和3.7±2.4 d，P
3 讨论
随着外科技术的进步，甲状腺全切术也变得很安全，且手术相关的并发症发生率低于1％［4，5，6,7］，且几乎没有任何囊肿复发风险。因此，甲状腺全切术被推荐为MNG的标准术式而较多地应用于良性甲状腺疾病。但是，由于对于70岁以上的患者接受甲状腺手术与术后并发症相对较多，故老年MNG患者实施甲状腺全切术是否安全及合适这个问题仍存在争议。本研究旨在评估老年MNG中进行甲状腺全切术的外科结局。老年人比年轻的同病者有更加紧急或者必须实施手术的适应证。几乎70％的老年患者有压迫症状，主要是气管，或者有甲状腺毒症，而年轻的患者中有一半是为了美容效果。在老年MNG患者中行甲状腺全切术的技术要求更高，手术时间长，术中失血多，应用伤口引流器的也较多。手术难度大可能是因为老年人中外科适应证复杂，而且胸骨后肿块多见。但是，尽管手术难度大，类似于喉返神经麻痹和甲状旁腺机能减退等外科并发症的发生率在两组中相似，与国外报道的结果类似［8］。这说明外科技术是影响甲状腺切除术后并发症的最主要因素。多发性结节性甲状腺肿老人实施甲状腺全切后并发非外科疾病的现象较多，术后胸部并发症的发生更多，可能与术前气管压迫时间较长有关。尽管这不是发生肺炎的特定病因，但是，诸如年龄过大，肿块大(大于400 g)，以及术前气道阻塞可能是甲状腺术后呼吸道并发症的预测因素。因此，考虑到这些并发症，尽早进行甲状腺切除术及术中进行有力的胸部物理治疗。
老年患者进行甲状腺全切术后的住院时间较长。除了术后并发症之外，社会经济状况也是延长住院时间的一个因素，因为老年患者的亲属或者照料者不愿在术后早期照料患者。术前共病较多的患者住院时间也较长。例如，没有共病的患者时间上只需要比年轻患者多住院一天(4.7±2.6 d和3.7±2.4 d)，而那些合并超过三个共病者住院时间需延长一周。这说明多发性结节性甲状腺肿行甲状腺全切术后仍然需要依赖良好的照顾。
本研究中没有发生术中死亡，而且，老年人甲状腺全切术的外科相关结局与年轻患者相似。在相对长的随访时间内，仅有4个患者死亡，而且其中3个是死于术前并发的其他疾病。多发性结节性甲状腺肿的老年患者接受甲状腺全切术后获得了相对良好的长期生存，而且生活质量没有下降。术前症状，包括压迫症状或者气道压迫及甲状腺毒症在术后都得到了解决。
总之，患多发性结节性甲状腺肿的老年人接受甲状腺全切术的结局与年轻患者并无不同。尽管由于特殊的适应证和急症而使手术难度大，但是该手术安全，而且结果较好。因为老年患者术后发生胸部并发症较多见，所以如果存在危急外科适应证时应尽早进行外科治疗。术前患有共病可能是术后恢复及长期生存的决定因素，所以术前应认真评估。采取甲状腺全切避免了复发，并有相对良好的长期生存。
参 考 文 献
［1］ Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, et al. Interrelationships between age, thyroid volume, thyroid nodularity, and thyroid function in patients with sporadic nontoxic goiter. Am J Med,1990,89:602-608.
［2］ Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Wiersinga WM, et al. Management of nontoxic multinodular goitre:a European questionnaire study. Clin Endocrinol(Oxf),2000,53:5-12.
［3］ Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Ladenson PW, et al. Management of the nontoxic multinodular goiter:a North American survey. J Clin Endocrinol Metab, 2002,87:112-117.
［4］ Reeve TS, Delbridge L, Cohen A, et al. Total thyroidectomy:the preferred option for multinodular goiter. Ann Surg, 1987,206:782-785.
［5］ Pappalardo G, Guadalaxara A, Frattaroli FM, et al. Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease:personal series and review of published reports. Eur J Surg, 1998,164:501-506.
［6］ Mishra A, Agarwal A, Agarwal G, et al. Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region. World J Surg, 2001,25:307-310.
［7］ Zambudio AR, Rodriguez J, Riquelme J, et al. Prospective study of postoperative omplications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine urgery. Ann Surg, 2004,240:18-25.
［8］ Bron LP, O’Brien CJ. Total thyroidectomy for clinically benign disease of the thyroid gland. Br J Surg, 2004,91:569-574.