真空辅助活检系统在乳腺癌活检中的研究进展

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乳腺癌是妇女最常见恶性肿瘤，早期诊断对提高患者生存具有重要的作用。目前临床上常用的钼靶摄片、乳腺B超，磁共振等检查有利于发现早期病变，但是，最终确立是否为乳腺癌还需要活检病理诊断结果。目前常用微创活检方法主要有四种：细针穿刺细胞学活检、空芯针穿刺活检、真空辅助活检系统（麦默通穿刺活检）。麦默通作为一种乳腺病变活检的新方法，在临床上日趋应用广泛，与空芯针穿刺活检相比，可取得更准确的病变定位，更多的组织量，提供更多的生物标准物信息，使得其敏感性、特异性提高，为乳腺癌患者的综合治疗提供可靠的病理学基础，但是，对其适应症，针道等问题有待完善，现就其研究近况进行综述。

一.原理及类型

麦默通（Mammotome）真空辅助乳腺微创旋切系统于1994年由美国Drs.Burbank，Parker及Fogarty研制成功并应用于临床【1】，解决了其他活检方式如细针吸取细胞学检查、自动针活检等取材不足的问题， 从而更利于乳腺病灶的准确诊断。麦默通（Mammotome）是在超声，钼靶及磁共振引导下，通过计算机控制的真空辅助高速旋切切割设备对乳腺病灶进行活检，主要由旋切刀、支持手臂、真空抽吸泵、控制器及相关软件组成，旋切刀头与空心活检针相似，由套管针构成，加上真空抽吸，并具有特殊的传送装置，在不退出外套的情况下，通过内套针的运动将切取标本运出体外，并进行重复多次切割，获取多个组织样本，根据定位方式的不同目前将其分为3种类型：超声引导、钼靶引导及MRI引导三种类型。超声引导下Mammotome主要适宜于超声检查发现可评估病灶，直径小于30mm，同时无出凝血异常的病人【2】，Meloni等对73例临床检查阴性，B超发现的可疑病灶进行B超引导下的mammotome穿刺活检，其准确率97.3% 敏感性为94.7%，特异性为100%，阴性预测值94.6%，阳性预测值100%【3】;钼靶引导下Mammotome主要适用于乳腺X线摄片检查发现簇状细小钙化或结构紊乱结节影等异象，BI-RADS评级为Ⅲ～Ⅴ级，而临床触诊或超声检查并未发现异常，同时病人无出凝血异常的病人【4】，但不适合用于年青致密型妇女，不适合太小或乳腺病灶靠近腋窝或紧贴胸壁的患者，术中也无法进行动态跟踪，谭欢【5】等人在对77例行乳腺X线定位引导下Mammotome微创活检的病例进行回顾性分析时发现其中良性病变61例（84.7%），乳腺癌11例（15.3%），在11例乳腺癌患者中有10例（91%）为I期乳腺癌，说明其是明确早期乳腺癌的一种方法;对于乳腺健康体检或因“硬结”、“块样增厚”、“异常疼痛”及“溢液”等情况就医的女性病人，当高频B超、乳管镜及钼靶等辅助检查手段与临床体格检查不符时，有必要建议其进一步行乳腺MRI平扫加增强扫描检查。但是，以上三种方式应其便携性差，临床使用受到限制，近年，一种新的活检刀在开始临床应用，即Mammotome elite，一种无线真空活检系统，与传统的Mammotome装置相比，其具有重量轻，可360度旋转，无需手腕转动，真空强度达到麦默通的90%，保证组织的有效传输，切取组织量为CNB的4倍，最大限度降低操作时间、费用和术后并发症。

二.适应症

目前真空抽吸系统已经广泛应用于乳腺疾病的诊断及治疗中，通过钼靶、彩超等辅助检查发现的可疑恶性的乳腺包块及直径<1cm的可疑病灶也可通过麦默通活检明确其病灶性质，进而达到早期发现，早期治疗的目的，部分学者认为凝血功能正常的高度怀疑恶性病灶的，不论其肿块大小均可用麦默通进行活检诊断【6】，但根据患者的受益情况，目前BI-RADS评级为III级的病人，由于这一类型病灶恶性风险<2%，建议6个月随访，多个研究显示此类随访是安全的，Indfors进行相关研究后认为从心理学角度讲，BI-RADS评级为III级的病人是否行Mammotome活检应由病人决定【7】，廖宁在对424例BI-RADS评级为III级的病人进行麦默通活检后发现仅有1例为浸润性导管癌，其余423例均为良性病灶【2】，kibil在进行Mammotome穿刺研究时也仅对BI-RADS评级为IVa-V 或BI-RADS评级为III有家族乳腺癌病史的病人进行Mammotome穿刺活检【8】，对于BI-RADS评级为IV的病人，其病灶恶性可能性达60%-70%，为mammotome微创活检的手术适应症，对于BI-RADS评级为V的病人，其恶性可能性>90%，宜直接选择手术活检诊断【9】，但对于一些位置较深，临床表现阴性，定位困难的病人，Mammotome穿刺活检是不错的选择。

三.优势

目前乳腺癌的发病率占女性恶性肿瘤的第一位，占女性恶性肿瘤的23%，开放性活检手术为诊断乳腺癌的金标准，由于其活检手术时间长，花费较高，术后瘢痕形成及形变不易被广大女性患者所接受，针吸细胞学活检（FNAC）是一种微创并且价格便宜的穿刺方法【10】，但由于其较高的漏诊率（4%-35.4%）及假阴性率（2.6%-20%）【11-13】逐渐被淘汰，陈宏伟等对64例患者术前行超声引导下麦默通活检与针吸细胞学活检（FNAC）比较，并对两种方法的诊断价值进行评价，结果显示麦默通阳性率为96.8%，FNAC阳性率为76.5%（P>0.05），麦默通假阴性性率为4.2%，FNAC假阴性率为23.4%（P<0.05）;空芯针粗针活检（CNB）同样是一种简便而快捷的活检方式，相对FANC，其可以获得较多的病理学组织量，从而提高其敏感性及特异性，有相关文献报道其准确性（92%-100%）及特异性（94%-100%）与开放性活检相似【14】，由于在活检过程中需要反复穿刺，故存在针道转移的风险，麦默通活检系统则是CNB的一种改进装置，采用真空抽吸辅助装置及旋切刀头，并具有特殊的传送装置，从而避免了反复穿刺，并且可进行重复多次切割获取多个组织样本，是目前对患者损伤较小而效果较好的微创活检技术，可最大程度的弥补上述各种活检穿刺的缺陷【15】，Weber【16】等人对387例女性病人通过麦默通活检和手术切取活检进行比较，诊断准确性分别为99.1%和99.4%），诊断敏感性为96.8%和97.3%），说明麦默通诊断误差与金标准手术活检相识，但是麦默通活检具有速度快且相对手术切取活检方面且创伤较小，因此，麦默通被推荐为早期乳腺癌诊断最佳选择。

1996年Burbank首先报道麦默通用于活检乳腺疾病以来，国内外学者们作了大量的工作以验证它的准确性、特异性，Dhillon在对150例患者行麦默通术前活检时得出其阳性预测值达98%【17】，Faour【18】等人在对96例经钼靶分类高度怀疑恶变（BI-RADS评级为IVa-V）的病人行麦默通活检术，术后仅有3例未被诊断为乳腺癌，因此麦默通针刺活检被认为是一种准确地诊断和早期发现乳腺癌的技术。Costantini等用麦默通对314例不容易摸到的包块（NPBLs）进行诊断评价，305例被确诊为乳腺癌，说明麦默通穿刺活检，具有较高的成功率和准确性， 同时也是早期诊断NPBLs的最有效方法。

麦默通相对于其他几种针刺活检方式而言，麦默通活检为术前病理诊断提供了足够的标本量，Burbank等报告显示麦默通检标本的获得活检标本量是CNB的两倍（34.2mgVS17.2mg，P<0.0002），对于实施新辅助化疗的病人，较多的病理标本可得到更准确的原始免疫组化结果，其对病人的术后进一步治疗有着重要的意义。

四. 存在的问题

麦默通作为一种微创活检方式，仍然有它的局限性，因其穿刺针较空芯穿刺针粗，活检后如何避免血肿，是否有针道转移，以及病灶切除后病变部位的定位等问题仍然是临床医生关注的热点。

1.术后并发症

Mammotome术后并发症包括局部血肿、皮下瘀斑、感染、气胸，其中以局部血肿最为常见，相关文献报道其发生率在0-3.9%之间【19】，当有血肿形成时说明有血液进入针道，这样有可能带入脱落的癌细，可提高癌细胞延针道种植转移的概率，范围较大或严重的血肿理论上有可能导致医源性肿瘤播散的发生，故术前应该排除凝血功能障碍，防止凝血障碍引起术后出血形成血肿，必要时术后应用止血药物。穿刺前必须用超彩色多普勒探查病灶周围血管情况，减少对深部穿支血管切割，防止术中穿刺针误伤血管引起出血。如若病灶靠近皮肤时，可在病灶与皮肤之间注入生理盐水以增宽间隙，避免刀槽将皮肤卷入，另局麻时在利多卡因中加入少量肾上腺素（1：200000），收缩局部血管、减少创区出血，术毕利用穿刺针自带的负压吸引功能吸除创腔积血。术后局部绷带包扎48 h，必要时辅以止血药物应用。

2.针道转移问题

随着麦默通技术得到越来越多临床医师的肯定及使用，麦默通针道的安全性已逐渐成为临床医师们探讨的课题【20】，其意义不仅在于证实麦默通针道的安全性，同时也为在保乳手术过程中，麦默通针道能否保留及其保留的安全长度提供依据，Diaz 等【21】对117例接受了真空辅助活检的乳腺癌外科切除标本进行连续切片研究发现真空辅助活检的针道中有23%的标本存在癌细胞，与同时进行的CNB针道转移率（37%）及自动化穿刺枪针道转移率（38%）相比存在差异性，在进一步分析中发现针道被浸润长度与乳腺癌的类型、TNM分期等存在一定关系，并指出癌细胞转移的发生率和数量与活检到手术切除的时间间隔负相关，，Michalopoulos【22】在2008年的麦默通针道研究中也对活检后至手术的间隔时间与麦默通针道癌细胞残留情况进行探讨，未发现其中的负相关性。

总的来说各种活检穿刺后针道癌残留问题是存在的，那么针道的癌残留是否影响患者的预后？Knight等【23】 对影像引导核芯针活检和细针穿刺定位切除活检乳腺癌患者的局部复发率进行了对比研究， 患者活检后都接受保乳手术治疗（针道一并切除）， 结果局部复发率分别为： 3. 70%和3. 96%， 无统计差别， 研究同时还发现虽然活检造成了癌细胞活检针道转移， 但乳腺癌的局部复发率并没有随癌细胞针道转移而增加。

3.误诊及漏诊

麦默通活检具有很高的诊断准确性、特异性，然而在对某些病理类型的乳腺癌诊断也存在误诊及漏诊的问题，Elsheikh 等【24】 对通过麦默通活检的11例非典型小叶增生和20例小叶原位癌进行了研究， 活检后再进行外科切除， 结果13 例小叶原位癌中， 4 例（ 31%） 发现浸润性导管癌或小叶癌， 20 例非典型小叶增生中，5 例（ 25%） 发现为小叶癌。

4.病灶切除后病变部位的定位

一些较小的乳腺病灶，特别是临床上不易触及仅能通过B超或钼靶定位的病灶，在B超或钼靶引导下进行麦默通切取活检后，手术时常常出现不能触及病灶或病灶定位不准的情况，考虑到手术安全问题不得不扩大手术范围，使得患者受益率下降，特别是在有并发症的情况下，病灶的定位问题往往使得一些患者失去了保乳的机会。

五.总结

综上所述，麦默通活检是一种简便、快捷、准确并且创伤较小的一种活检方式，目前其在乳腺良性疾病中的应用也显示除了极高的应用价值，当然其依然存在针道转移、术后并发症及是否影响患者远期预后等问题，麦默通活检是近年微创活检技术的进步，特别是Mammotome elite的应用，为临床提供更加准确，足量的高质量样本，不需要反复穿刺，一次进针，多点活检的优点，减少患者的痛苦;因其采用真空抽吸技术，真空抽吸辅助装置进行活检，有效避免了组织直接与针道接触，减小了针道转移风险。Mammotome elite的临床应用，其并发症更少，便携性更佳，可以使更多的患者获益。

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