膝关节前\后侧入路治疗胫骨平台粉碎性骨折临床观察

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摘要：目的对膝关节前、后侧入路治疗胫骨平台粉碎性骨折的效果进行临床观察。方法 随机选取我院自2012年10月~2013年11月以来胫骨平台粉碎性骨折的患者15例进行膝关节前、后侧入路治疗。结果对15例患者都进行术后跟访，跟访时间15~20（14.9±3）个月。按照Hohl评分标准[1]进行患者膝关节功能评定：优11例，良4例。复查结果良好，关节面未见明显塌陷及内外翻情况。结论选用膝关节前、后侧入路治疗胫骨平台粉碎性骨折是现代临床比较好的选择，康复效果良好。这种治疗方法能充分的暴露胫骨平台前、后关节间隙，为手术提供了更广阔的操作空间，对手术临近位置的损伤能够降到最低，有利于骨折的复位内固定。

关键词：胫骨平台；前、后侧入路；骨折

胫骨平台粉碎性骨折作为一种常见损伤备受临床重视。随着现代医学的发展，人们已经意识到传统手术治疗并不能很好的暴露骨折端，给手术操作空间造成局限性，进而影响复位以及固定的效果。如果骨折未能达到解剖复位，下胫腓联合不稳定，可导致创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难[1]。基于这种情况，外国学者设计了胫骨平台的前、后侧入路，进行切开复位内固定[2]。本文随机选取我院自2012年10月~2013年11月以来胫骨平台粉碎性骨折的患者15例进行膝关节前、后侧入路治疗。通过对本组实验患者的临床观察，评定其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者共15例，其中男10例，女5例；年龄24~68岁；受伤原因：车祸8例，摔伤5例，暴力损伤2例；骨折类型：胫骨平台粉碎性骨折，均为闭合性骨折。手术时间：伤后2~10d，平均6d。术前对患者各项生理指标进行检测，比较无明显差异（P>0.05），无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 前外侧入路 患者手术呈仰卧位，纵形切扣自腓骨小头和胫骨结节中点关节而上3cm，再将膝前外侧肌群的起点剥离，自腓骨结节水平弧形拐向前外侧，距腓骨嵴2cm，全长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切开过程中注意避免损伤胫前动、静脉、腓总神经，对于胫骨平台双髁、前交叉韧带及半月板损伤情况及时进行探查。保证手术安全进行[3]。

1.2.2 后内侧入路 患者手术呈侧卧位，自膝关节而上8cm后内弧形向关节内侧移形，然后纵行到小腿上部后内侧停止，全长约15cm,与前外侧入路皮桥层保持8cm，同前侧入路依次将皮肤、皮下组织、深筋膜切开，注意保护各大动、静脉及重要神经。在鹅足后方切开关节囊，显露并保护胫侧副韧带，剥离部分附丽肌肉时应沿胫骨后内缘进行，对内侧平台、后内髁。内侧半月板损伤情况进行及时探查。

1.2.3 后外侧入路 患者呈侧卧位区别于后内侧入路。自膝关节而上8cm后，沿股二头肌内缘纵行向下至胫骨小头处拐向后侧。然后纵行达小腿上1/3外侧，全长约15cm，依次将皮肤、皮下组织、深筋膜切开，在腓骨小头后解剖出非总神经，注意保护周围各大动静脉以及各大神经。

1.3 疗效评定标准 参照Rasmussen所制定的膝关节功能评分对本组患者的临床疗效进行评定，患者治疗效果总分为30分，共包括疼痛、膝关节伸缩、行走能力、关节活动能力以及关节稳定性等5个方面，≥27分为优、20~26分为良、10~19分为可、

1.4 统计学处理运用SPSS13.0数据处理系统对所有研究进行精确分析，在结合了t检验与χ2检验等检验方式的基础上以P

2 结果

在对本组患者术后15~20（14.9±3）个月的随访中发现，所有患者愈后良好，且无神经血管损伤、深部感染和断裂、内固定松动等并发症发生；患者临床治疗的总优良率为88%；患者术前、术后膝关节功能对比具有显著性差异（P

表1 本组患者治疗前后膝关节功能评分

手术类型 手术前 手术后 P

前侧入路 18.2±1.4 27.5±1.5

后侧入路 18.5±1.5 28.6±1.6

表2 前、后侧入路对患者手术创伤面的对比

手术类型 膝关节以上 纵行切口 全长

前侧入路 3cm 距腓骨嵴2cm 约10cm

后内侧入路 8cm 小腿上部后内侧约15cm

后外侧入路 8cm 达小腿上1/3外侧 约15cm

3 讨论

胫骨平台粉碎性骨折是一种常见性的骨骼损伤，在收到外界挤压或撞击时都容易造成胫骨平台粉碎性骨折或塌陷，产生不同程度的损伤和畸形。治疗原则是解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼[4]。膝关节后侧入路的治疗方法能够充分的暴露胫骨平台前、后关节间隙，提供了更广阔的操作空间，有利于骨折的复位内固定，同时手术过程中可以清楚的看清骨骼的类型，碎片的位置及数量，也能清楚的看清有无骨折塌陷，针对性的进行手术，将损伤降到最低。手术中避免了一些重要的解剖结构，相对于传统的前侧入路需要剥离的范围更小。同时也缩小了患者的创伤面，在伤口愈合方面得到进一步改善。在内固定的选择上，多选用拉力螺钉固定和支持钢板固定[5]。对骨折块比较完整的骨折，采用单纯空心拉力螺钉固定，以减少手术中过度的暴露，损伤经前动、静脉。相关报道[5]，胫骨平台塌陷骨折复位固定后，再次塌陷不可避免，只是程度不同而已。对于粉碎性比较严重的骨折，必须选择桡骨远端设计的锁定钢板，才能提供足够的支撑作用。这样才能更好的进行复位内固定，有利于患者的康复。胫骨平台粉碎性骨折在现代临床手术中没有特定手术方式，对手术类型的选择并不单一，本文通过对膝关节前、后侧入路治疗胫骨平台粉碎性骨折的临床观察发现，患者各方面恢复情况良好，是一种不错的选择。经过对前侧入路和后侧入路的对比发现，前侧入路对患者手术创伤面要少于后侧入路，而后侧入路能更充分的暴露胫骨平台前、后关节间隙，为手术提供了更广阔的操作空间。患者术后康复情况无显著差异，无统计学意义（P>0.05)。所以，在进行胫骨平台粉碎性骨折的临床手术时，应根据患者损伤的具体情况选择最适应的手术方式，以提高手术效率，使患者康复达到最好状态。

参考文献：

[1] 姜保国，傅中国，张殿英，等.手术治疗踝关节骨折的临床研究［J］.中华创伤杂志，2012,19（7）：398-400.

[2] 杨德福胀功林,章鸣,等.混合式支架联合有限内固定治疗高能量胫骨平台骨折[J〕.中国骨伤, 200922(3):2-9-220.

[3]Barei DP,Nork SE,Mill WJ,er al.Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau ftactures treated with dual incisions and medial and lateral plates[J].J Bone Joint SURG Am,2006,88:1713-1721.

[4] 周恩昌，唐萍，刘士明，等.经膝关节后外侧和(或)后内侧切口治疗胫骨平台后髁骨折[J]. 临床骨科杂志，2009，1:48-50.

[5] 王凯，车彪，邹凯等. 胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨［J］. 中国矫形外科杂志，2011,2:98-100.编辑/康洁