脑干脑炎临床及影像学特点研讨
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脑干脑炎是指发生于脑干的非特异性炎症，临床较为罕见，目前病因尚未明确，诊断较为困难［1-2］。现对航天中心医院、首都医科大学朝阳医院及北京大学人民医院2010年1月—2013年12月收治的15例脑干脑炎临床资料行回顾性分析，总结其临床及影像学特点，以期提高该病的诊治水平。
1临床资料
1.1一般资料
本组15例，男5例，女10例;年龄17～77岁，平均43岁。有前驱感染病史(上呼吸道感染)4例，狂犬疫苗接种史1例。起病至病情发展到达高峰的时间:1～30d，平均13d。随访时间:12～42个月，平均26个月。
1.2临床表现症状
步态不稳9例，头晕8例，复视、肢体力弱各6例，感觉异常、头痛各5例，意识障碍、发热各4例，眼睑下垂、呃逆、肢体不自主抖动各2例，精神行为异常、幻觉及舌头发硬各1例。体征:延髓麻痹8例，眼外肌麻痹、面瘫、腱反射异常各7例，锥体束征6例，共济失调、肢体力弱、三叉神经病变各5例，意识障碍、眼球震颤、呼吸衰竭各4例，浅感觉减退3例，上眼睑下垂1例。
2结果
2.1医技检查
2.1.1免疫学检查:所有患者入院后均常规行风湿免疫相关抗体及甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体检测，其中抗SSA抗体(+)2例，抗Scl-70抗体(+)1例，P-ANCA及C-ANCA均(－);甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体(+)2例。2.1.2脑脊液检查:14例行腰椎穿刺脑脊液检查示:压力轻度升高2例(平均230mmH2O)，正常12例;有蛋白－细胞分离现象3例;白细胞0～130/ml，平均34．1/ml;蛋白0．24～2．84g/L。4例行脑脊液单纯疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒抗体检测，仅1例发现巨细胞病毒、柯萨奇病毒IgG抗体均(+)，脑脊液病毒抗体(－)。7例行脑脊液寡克隆带、髓鞘碱性蛋白及IgG指数检测，其中仅1例均(+)。2例行脑脊液抗GQ1b抗体检测均(－)。2.1.3肌电图检查:本组5例行肌电图检查，3例提示神经源性损害，其中1例波幅下降、1例F波出现率减低、1例F波未引出。2.1.4头颅MRI检查:所有患者行头颅MRI平扫，其中2例发病第1周头颅MRI检查未发现明确颅内病灶，第2周脑干见T1WI序列低信号，T2WI/FLAIR序列高信号病灶。8例行头颅MRI增强扫描，1例阳性。病灶部位:单纯脑桥、单纯延髓各3例，单纯中脑、脑桥合并延髓、脑桥合并中脑各2例，脑桥合并丘脑、中脑合并丘脑各1例;其中脑桥受累8例，延髓受累5例，中脑受累4例，丘脑受累2例。1例未见明显异常。
2.2诊断情况
15例患者初步诊断脑干脑炎10例，脑干梗死5例，均为老年患者，多合并动脉硬化危险因素。最终结合患者临床表现、发病特点及相关医技检查结果均诊断为脑干脑炎。
2.3治疗与预后
本组1例未接受治疗，自行痊愈，考虑与病毒感染的自限性特点相关。余14例均接受甲泼尼龙冲击治疗，每3日剂量减半至口服，6例联合应用免疫球蛋白0．4g/(kg•d)治疗，2例在应用糖皮质激素及免疫球蛋白基础上联合阿昔洛韦(0．5g/8h)抗病毒治疗，1例予糖皮质激素联合阿昔洛韦抗病毒治疗。本组平均住院时间21d，均随访1年余，14例明显好转，复发1例。
3讨论
3.1发病机制
目前脑干脑炎的确切发病机制尚不十分清楚，大体分为如下几种机制［3］:①感染机制:可引起脑干脑炎的常见感染性疾病为病毒感染性疾病，常见病毒有单纯疱疹病毒、肠道病毒71型等［4-8］。但对于疑诊为病毒性脑干脑炎的患者明确其病原学诊断则较为困难。本组4例行脑脊液单纯疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒抗体检测，其中仅1例巨细胞病毒、柯萨奇病毒IgG抗体阳性，但脑脊液病毒抗体均阴性。此外本组多数患者脑脊液压力、生化和细胞学检测正常或仅表现为轻度升高，符合颅内病毒性感染脑脊液的特点。同时我们观察到个别患者在病程中出现发热、头痛、幻觉及精神行为异常等表现，这也符合单纯疱疹病毒常侵犯脑膜、额颞叶等部位的临床特点，与多发性硬化、视神经脊髓炎等中枢神经系统脱髓鞘病表现明显不同。除病毒感染外，其他常见的感染原因还有李斯特菌感染［9-12］，应引起重视。②自身免疫机制:关于脑干脑炎的自身免疫机制，国内外常见神经白塞病的病例报道［11-12］。本组病例中部分患者起病存在较为明确的前驱感染病史，其中1例有狂犬疫苗接种史，2例血清SSA抗体呈阳性表达，1例血清Scl-70抗体呈阳性表达，2例存在桥本甲状腺炎的发病背景。上述情况均提示自身免疫机制在脑干脑炎发生和发展过程中的作用。同时我们还发现3例脑脊液出现蛋白－细胞分离现象，提示为神经根免疫损伤致脱髓鞘可能，亦支持脑干脑炎自身免疫机制学说。7例行脑脊液寡克隆带、髓鞘碱性蛋白及IgG指数检测，其中仅1例均阳性，这一点与多发性硬化和视神经脊髓炎的临床特点存在较为明显的不同。③副肿瘤机制:关于脑干脑炎的副肿瘤机制，国内外可见相关病例报道［13-15］，然而本组患者均未见明确肿瘤背景。
3.2临床特点
3.2.1症状和体征:脑干脑炎缺乏特异性的症状及体征。步态不稳为本组患者最常见的临床症状，相对特异症状为呃逆及延髓性麻痹。尤其需要指出的是肢体无力表现，本组4例表现为单下肢力弱，双下肢力弱及四肢力弱各1例;此外，2例出现肢体不自主抖动，1例出现舌头发硬。上述症状特点考虑与脑干脑炎炎性病变特点相关，这一点与脑干肿瘤及脑干梗死常导致偏瘫或四肢瘫的临床特点不同。因本组病例数较少，不能得出确切结论，希望引起更多临床医师的关注。在临床体征方面，本组常见体征依次为:延髓性麻痹、面瘫、眼外肌麻痹、锥体束征、肢体力弱、共济失调、三叉神经病变、眼球震颤等。3.2.2脑脊液改变:本组14例接受腰椎穿刺脑脊液检查，其中11例无特异性改变，符合病毒性脑炎常见脑脊液特点。其中3例表现出蛋白－细胞分离特点，考虑与脑干脑炎多病因导致相关。3.2.3影像学特点:我们发现部分脑干脑炎患者在发病第1周常出现影像学检查假阴性的情况，这为脑干脑炎的诊断带来一定的困难，但发病第2周检查阳性率就可升高至90%以上。所以对于临床高度怀疑脑干脑炎的患者，定期复查头颅MRI检查可以提高诊断阳性率。同时本组资料显示，脑桥为脑干脑炎最常见的受累部位，延髓次之，其次为中脑，丘脑最少见。脑干脑炎MRI呈炎性斑片状异常信号及增强扫描出现不规则点状强化。本组8例行头颅MRI增强扫描，仅1例阳性，这与文献［15-16］报道结果相一致。
3.3诊断体会
①部分患者有前驱感染病史。②发病以青壮年居多，亦可发生于老年患者。③多呈急性或亚急性起病。④常见症状及体征为头晕、步态不稳、眼外肌麻痹、面瘫、意识障碍等，查体可见锥体束征等脑干受累的症状、体征。可因累及呼吸中枢致呼吸衰竭，本组发生呼吸衰竭4例(26．7%)，需引起临床高度重视。⑤脑脊液常缺乏特征性改变，颅内压常正常或稍高。⑥头颅MRI检查示稍长T1、长T2信号，FLAIR序列呈高信号。⑦糖皮质激素、抗病毒药物、免疫球蛋白治疗有效，呈单向病程，预后良好。目前随着抗GQ-1B抗体综合征概念的提出［17-18］，本组3例在除外脑血管病、神经白塞病、多发性硬化、视神经脊髓炎、Wernickler脑病、中枢神经系统淋巴瘤、干燥综合征及桥本脑病后，结合Bickerstaff脑干脑炎的诊断标准［19］，最终诊断为Bickerstaff脑干脑炎合并Guillain-Barre综合征。
3.4治疗体会
糖皮质激素作为脑干脑炎的常规治疗临床已广泛应用。本组除1例自行痊愈外，余均接受了糖皮质激素治疗，8例联合应用丙种球蛋白治疗，3例联合阿昔洛韦抗病毒治疗，总体预后良好。因此，我们认为糖皮质激素有助于脑干脑炎的预后改善，对于有发热背景的患者推荐联合应用阿昔洛韦抗病毒治疗［3］。总之，脑干脑炎病因尚不明确，诊断需结合临床表现、发病特点及相关医技检查结果综合分析，动态头颅MRI检查可帮助诊断;本病予糖皮质激素、丙种球蛋白及抗病毒药物治疗有效，大多预后良好。
作者：徐依成 才丽娜 杨磊 魏光如 李继来 王培福