臂丛神经损伤原因分析及预防
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【关键词】 神经
新生儿臂丛神经损伤是新生儿产伤中一种常见类型，其大多由于难产处理不当或手术操作不当所致，其发病率为0.50%～0.85%［1］。无肩难产而臂丛神经损伤者屡有报道，可能在分娩前已存在宫内损伤，而非产伤所致。绝大多数臂丛神经损伤患儿经保守治疗可恢复，但损伤严重者将遗留不同程度的运动功能障碍，因此预防新生儿臂丛神经损伤十分重要。本文对我院10年来发生5例臂丛神经损伤进行回顾性分析，以探讨其原因及预防措施。
1 临床资料
我院自1995年至2005年10年间共发生新生儿臂丛神经损伤5例，其中头位分娩4例（产钳1例，胎头吸引2例，顺产1例），臀位1例；出肩困难3例（巨大儿2例，臀位1例）。新生儿臂丛神经损伤相关情况报告如表1。
表1 患儿分娩情况、助产操作及损伤类型（略）
2 讨 论
2.1 臂丛神经损伤的原因分析
2.1.1 巨大儿所致头位肩难产：我院10年间头位分娩3676次，头位肩难产率0.22%(8/3676)；头位分娩巨大儿68人，肩难产率为2.94%（2/68），与文献报道的0.89～1.7%偏高［2］；非巨大儿肩难产发生率0.17%（6/3608），与巨大儿肩难产比较，两者之间存在显著差异，说明巨大儿是导致肩难产主要原因，而肩难产则是新生儿臂丛神经损伤主要原因。本文中5例新生儿臂丛神经损伤，有2例因巨大儿肩难产引起，占40%（2/5）。
2.1.2 臀位助产后出胎头困难：我院10年间臀位助产54人次，臂丛神经损伤1例，发生率1.85%（1/54）,头位分娩臂丛神经损伤发生率0.11%（4/3676）, 两者之间存在显著差异。由此可见臀位阴道助产出头困难是引起新生儿臂丛神经损伤的重要原因。据报道，臀位经阴道分娩新生儿臂丛神经损伤发生率较头位高17倍［3］，本文为16.8倍。
2.1.3 手术方式选择不当：本文虽没有发生，但有报道腹膜外剖宫产发生臂丛神经损伤病例，主要是发现娩肩困难未及时剪开腹膜，而致肩难产，用力牵拉造成臂丛神经损伤。
2.1.4 其他原因：肩难产时胎头过度侧牵可引起臂丛神经损伤，但另一方面可能在分娩前已存在宫内损伤，而非产伤所致。宫内压力（产前或产时）、分娩时母亲用力屏气等原因可能是发生臂丛神经损伤的因素；另一种因素是当胎儿下降经过母体骨盆，后肩在母体骶岬上的碰撞可导致胎儿后肩臂丛神经损伤。产后应对新生儿进行肌电图的测定，这对区分臂丛神经损伤是因产伤而致或是产前已存在有意义。因肌肉神经损伤约需10d才出现肌动描记变化［4］。本文中的例4，孕38周时胎儿入盆，以LOA位入盆（产前B超、分娩时胎位证实），而分娩时胎背位于孕妇右侧，这说明胎儿颈部一直处于右侧颈部受牵拉位置达3周，41周产钳分娩，新生儿4100g，无肩难产，出生后右上肢苍白无肌力，说明血液循环也受影响，而且时间较长，造成这种原因可能是由于胎儿较大，而子宫腔相对较小，胎头适应骨盆各经线入盆，而胎体不能与之旋转，因当时未进行肌电图检查，未能及时判定原因。另例2为胎吸分娩，无肩难产，右臂丛神经损伤。因此说明可能存在宫内损伤。
2.2 臂丛神经损伤预防及对策
2.2.1 正确估计胎儿体重：随着生活条件的提高，人们对孕产妇胎儿的重视，孕期营养过剩，巨大儿明显增多。以下情况巨大儿可能性较大：腹部检查宫高＞35cm，胎心位置偏高，头先露高浮，跨耻征阳性；宫高+腹围≥140cm时，巨大儿发生率为57.3%；B超胎儿双顶颈＞10cm、股骨长≥8cm、胎儿腹围＞33cm，3项指标准确率80%以上［5］。另有报道：宫高＞35cm、胎儿双顶颈＞9.6cm、股骨长＞7.6cm，巨大儿可能性大。当胎儿头径较大时需测肩径及胸围，应警惕肩难产发生。孕妇糖尿病、孕妇身材高大、过期产、曾分娩过巨大儿者要警惕。估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g，糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g应行剖宫产术。本文3例巨大儿中有2例估计不足，造成胎儿损伤。因此产前尽可能准确估计胎儿体重，考虑巨大儿时慎重选择分娩方式。
2.2.2 严密观察产程：妊娠期糖尿病胎儿头小肩宽，易造成肩难产；非巨大儿头盆不称、骨盆入口扁平者，第一产程及第二产程延长，特别是第二产程延长或先露部下降受阻时，肩难产发生率增高。据报道巨大儿伴第二产程＞1h者，肩难产发生率为35%。故认为，对于第二产程延长、先露部下降受阻或缓慢，尤其是产前估计胎儿体重＞4000g，应警惕肩难产发生，应放宽剖宫产指征。
2.2.3 正确处理肩难产：一旦发生肩难产应立即处理，防止造成新生儿重度窒息及死亡。常规侧切，增大胎儿娩出空间；屈大腿：产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，充分利用后三角；压前肩：与耻骨联合上方向后下加压，同时助产者牵引胎头；旋肩：食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩背部将后肩向侧上旋转，胎头同方向旋转，后肩旋至前肩位置时娩出；牵后臂娩后肩：娩前肩困难时，选择先娩后肩，效果很好；掌握臀位助产技巧：胎儿躯干娩出后，立即协助双肩内收，双臂娩出后再牵拉胎头，用力适度，不能强行牵拉，适当放宽剖宫产指征，提高臀位产新生儿质量。发生肩难产时，应做好新生儿复苏准备。
参考文献：
［1］ 吉士俊．新生儿产伤的诊断和处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，1997，13（4）:212.
［2］ 章小维，等．新生儿臂丛神经损伤原因和预后分析［J］.中国实用妇产科杂志，1995，11（6）：321.
［3］ 刘淑云．臀先露胎、婴儿并发症及相关因素［J］.中国实用妇产科杂志,1991,7(1):212.
［4］ 庄依亮．产科臂丛神经损伤的临床思考和技术防范［J］.实用妇产科杂志，2004，20（1）:58.
［5］ 乐杰，主编.妇产科学［M］.第6版．北京:人民卫生出版社, 2004.130-132.