七氟醚在小儿麻醉中的临床应用
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新型吸入七氟醚具有麻醉诱导迅速、苏醒快，对呼吸道刺激小，体内代谢率低，对组织无毒性，麻醉深度易于调节，对循环抑制轻微等优点广泛应用于临床麻醉。因其气味芳香，麻醉诱导易为患者所接受，麻醉深度易调节，苏醒快，在小儿麻醉中更能体现其优势。本文就七氟醚在小儿麻醉中的临床应用作一综述。
1七氟醚用于小儿麻醉诱导
理想的小儿麻醉要求麻醉平稳，尤注意要尽可能减少对小儿心理和行为的影响。吸入麻醉诱导和静脉麻醉诱导都可以达到适宜的麻醉深度，并能耐受气管插管。但传统的氯胺酮诱导方法虽有一定的镇痛作用，但存在呼吸道分泌物增多、兴奋交感神经的心血管效应，且苏醒时间长，苏醒期瞻妄及术后恶心呕吐率较高，因此氯胺酮作为小儿麻醉诱导药并不十分理想。
小儿呼吸频率快，心脏指数高，吸入的血气分配系数较低，用吸入吸收快，麻醉诱导迅速，因此吸入适用于小儿麻醉诱导。七氟醚是一种具有镇痛和麻醉作用较强的吸入，其优势在于血气分配系数低仅为0.63，对呼吸道刺激作用小，对中枢神经系统、心血管系统和呼吸系统的抑制较轻等，因此适用于小儿面罩下快速诱导[1]。与传统的注射氯胺酮相比，患儿接受七氟醚吸入诱导后进行静脉穿刺减少了患儿因恐惧哭闹而引起呼吸道分泌物的增多及患儿恐惧等不良的心理反应。七氟醚对于食道下段括约肌的张力影响小，有预防返流误吸的作用。因此临床上越来越多的将七氟醚用于小儿麻醉的诱导。有研究[2]观察七氟醚和氯胺酮用于小儿麻醉诱导，结果提示吸入七氟醚麻醉诱导患者睫毛反射消失时间、疼痛反应消失时间和气管插管时间明显短于氯胺酮麻醉诱导，而动脉压在插管前后无显著变化，表明七氟醚用于麻醉诱导时主要具有麻醉诱导快、无不良刺激，血流动力学稳定的优点，适用于小儿麻醉诱导。
丙泊酚用于麻醉诱导时也可提供相似插管条件。在诱导期间，七氟醚吸人麻醉诱导与丙泊酚静脉麻醉诱导这两种诱导方法都能实现快速诱导。Oberer 等[3]的一项临床研究表明， 在脑电双频指数监测下， 在相同的麻醉深度， 七氟烷组在呼吸抑制和呛咳的发生率方面显著低于丙泊酚组，与丙泊酚组相比七氟烷组对血流动力学的影响更轻微， 诱导更平稳。
小儿由于特殊的生理特点，吸入的浓度不当容易造成小儿诱导时间长、麻醉过深及增加不良反应等情况[4]，因此选择合适的麻醉浓度对小儿麻醉至关重要。但小儿七氟醚麻醉诱导时的合适浓度目前尚未定论。有研究表 明[5-7]吸入低浓度七氟醚诱导时，存在麻醉不易加深、诱导慢、并发症多的问题；而吸入高浓度七氟醚，虽然麻醉诱导加快，但循环与呼吸抑制效应相应增强。在1项60例择期行气管插管全身麻醉的儿童的研究中[8]，观察3种浓度（3%、6%、9%）七氟醚在小儿全麻诱导的麻醉效应和安全性，结果显示：3种浓度的七氟醚均能达到麻醉效果；但低浓度的七氟醚（3%）诱导时间稍长，麻醉深度与高浓度的接近；而高浓度的七氟醚（9%）诱导时间短，但呼吸抑制、心血管事件和躁动等不良反应发生率较高。6%的七氟醚诱导迅速，不良反应发生率低，为小儿七氟醚诱导的合适浓度。另有一项对1～8岁择期行腹股沟斜疝或鞘膜积液手术小儿的临床研究[9]，采用全凭七氟醚麻醉诱导，发现七氟醚的吸入浓度达到5%时，与插管前相比，患儿行气管插管后的心率、PetCO2、SPO2未见明显改变，可以提供良好的插管条件。也有许多报道主张将七氟醚吸入浓度迅速提高到8%或一开始就采取8%的吸入浓度以缩短诱导时间。因此目前普遍认为七氟醚高浓度（6%～8%）的吸入诱导适用于小儿麻醉诱导，特别是困难气道或饱胃、腹压高的小儿，并且是安全有效的麻醉诱导。
2七氟醚用于小儿麻醉维持
2.1单纯七氟醚用于小儿麻醉维持 全麻维持期根据手术时间、手术刺激强度和患者的耐受程度合理应用，并维持患者的生命体征的相对平稳。
氯胺酮主要作用于N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体，抑制NMDA受体使神经元活动减弱，产生麻醉作用。小剂量氯胺酮产生镇静和镇痛作用，大剂量产生麻醉作用[10]。由于其给药方便，镇痛作用强，目前仍为我国基层医院短小儿科手术的首选。但是氯胺酮的具有增加患儿口咽分泌物和胃液分泌物、恶心呕吐发生率高的缺点，增加气道管理的难度。氯胺酮的交感兴奋作用能明显增快、升高血压；苏醒期精神运动反应高，这在一定程度上限制了氯胺酮在临床上的应用。
七氟醚具有镇静、镇痛和肌松作用，其较低的血气分配系数（0.63）使麻醉深度可控且可预测麻醉苏醒时间，单纯使用其进行麻醉维持（2%～3%）就可以达到比较满意的麻醉效果。有研究[11]观察七氟醚和氯胺酮用于小儿麻醉维持，结果显示七氟醚用于全麻维持具有血流动力学平稳、苏醒快、清醒后无复睡现象的优点；而氯胺酮组有明显的心血管兴奋作用，使心率增快血压升高，苏醒时间延长、复睡及恶心呕吐发生率高；表明七氟醚比氯胺酮更适合用于小儿麻醉的维持。
2.2七氟醚配伍不同静脉用于小儿麻醉维持 七氟醚用于小儿麻醉维持并非是完美的。单纯使用七氟醚不能很好的抑制应激反应[12]等，因此近年来越来越多的研究者探讨七氟醚配合不同的静脉在小儿麻醉维持中的应用，期望通过联合用药达到取长补短、增强麻醉效果、减少药物的不良反应的效果。
有研究[13]将七氟醚复合氯胺酮用于小儿麻醉维持，结果显示七氟醚复合氯胺酮操作相对简单，麻醉起效快，诱导期缩短，且氯胺酮用量明显减少，呼吸道分泌物相对减少，术中患儿的生命体征平稳，术后苏醒时间短，大大减少了氯胺酮的不良反应，增加了围术期的安全性。但研究结果同时也提示七氟醚复合氯胺酮仍有呼吸循环抑制和反流误吸的可能，术中仍要密切监测生命体征，备好抢救物品及时处理一过性呼吸抑制等并发症。
丙泊酚是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重患者镇静的一种新型快速、短效静脉。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善， 术后恶心呕吐发生率低等优点。研究证实丙泊酚在产生广泛中枢抑制作用的同时， 还具有降低脑耗氧量、降低颅内压和抗惊厥、抗炎症、抗氧化和支气管舒张特性。但丙泊酚无镇痛作用，手术时必须辅助用其他及镇痛药[14]。而且丙泊酚对血流动力学和呼吸影响较大，剂量偏大易引起血压心率的下降以及呼吸抑制，如果注射过快还会导致呼吸暂停。为减少丙泊酚的不良反应，有研究将七氟醚复合丙泊酚用于麻醉诱导、维持，结果减少丙泊酚的用量同时明显减少了丙泊酚的不良反应，且两药均具有苏醒快的优点，降低了术后恶心呕吐的发生率。
赵诚等[15]的一项比较七氟醚复合瑞芬太尼和芬太尼用于小儿麻醉中的安全性和有效性的研究中的结果显示七氟醚复合芬太尼诱导后气管插管时血流动力学变化较大，术后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间均较长，患儿拔管后出现上呼吸道梗阻、拔管后SPO2
综上所述随着七氟醚吸入麻醉的广泛的应用，结合短效的可控性强的静脉能够更好的扬长避短，为临床小儿麻醉提供了更安全有效的麻醉方法。
3七氟醚在小儿麻醉后苏醒期的情况
小儿七氟醚麻醉后最常见的问题是苏醒期躁动，而苏醒期躁动又与术后非适应改变有关。七氟醚吸入麻醉后苏醒期发生躁动的比例较高。国内报道七氟醚麻醉后躁动学龄前儿童发生率为40%，学龄儿童发生率为 11.5%[16]。小儿躁动表现为哭闹、兴奋、挣扎，不能安抚，同时血压心率升高，机体耗氧量增加，呼吸频率增快，呼吸道分泌物增多，严重的会导致手术切口污染裂开、坠床、恶心呕吐甚至误吸、诱发喉痉挛等，这些都会增加小儿苏醒期的风险，导致患儿在PACU的观察时间的延长。另外躁动是否对患儿远期的学习能力及记忆力有不良影响目前还没有相关确切的报道。而七氟醚麻醉后出现躁动的具体机制尚不清楚，有学者认为七氟醚吸入麻醉后躁动发生率高于其它麻醉方法，这可能与短期内药物浓度的急剧下降，在患儿意识尚未恢复而感觉已经恢复的情况下，机体对外界刺激呈高敏状态[17]有关。
4七氟醚小儿麻醉后苏醒期躁动的处理
如何有效降低七氟醚小儿麻醉后苏醒期躁动的发生，临床进行了大量研究。
多项临床研究[18-20]提示七氟醚复合适量的右旋美托咪啶可以减少七氟醚麻醉后躁动的发生率。右旋美托咪啶是高效、高选择性α2肾上腺素受体激动药，具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑等作用。其特点对呼吸几乎没有抑制作用，可以产生能被唤醒的镇静状态。因此七氟醚复合右旋美托咪啶可以减少苏醒期躁动的发生及躁动的严重性，对苏醒时间和拔管时间影响小，无呼吸道不良事件，是一种安全有效的麻醉方法。
有关研究[21-23]表明丙泊酚可以安全有效的降低七氟醚吸入麻醉导致的苏醒期躁动的发生率，适当增加丙泊酚的剂量可使躁动发生率进一步降低但相应的苏醒时间亦延长。
谭伶俐等的一项研究[24]将七氟醚复合舒芬太尼用于60例行扁桃体切除术患儿的麻醉，证明了舒芬太尼复合七氟醚明显降低了小儿术后躁动率。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，其镇痛效价是芬太尼的5～10倍，是目前镇痛作用效果最强的阿片类药物。此研究表明舒芬太尼复合七氟醚在手术结束时能使患儿快速恢复自主呼吸同时并保留较强的镇静镇痛作用，使患儿在苏醒时能更好的耐受拔管后及手术操作导致的咽喉部的疼痛不适感，从而减少因疼痛引起的躁动，平稳地度过苏醒期。
马熠等通过临床研究[25]探讨了地佐辛复合七氟醚麻醉对小儿苏醒期躁动的影响。研究结果显示七氟醚复合地佐辛即给予患儿术中及麻醉苏醒期较强的镇痛又有效地抑制小儿术后躁动，同时并不延长术后苏醒期及拔管时间。
七氟醚麻醉中静脉注射氟比洛芬酯亦可减少苏醒期的躁动率。氟比洛芬酯采用微球载体技术，使药物具有靶向性，能靶向性地聚集在手术切口损伤血管和炎症部位而增强其药效，具有很强的前列腺素成分阻断作用，减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，从而达到镇痛效果，不抑制呼吸，不影响麻醉深度及术后苏醒。相关的研究[26]选择30例行下腹部手术的患儿行全麻七氟醚维持，术中静脉注射氟比洛芬酯结果显示氟比洛芬酯可有效降低围拔管期心血管应激反应，镇痛效果良好，能有效减少小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的发生率。
上述几种静脉药物配伍是近几年较新的用于降低七氟醚苏醒期躁动发生率的处理方法，哪种是最有效和最安全用于减轻七氟醚麻醉苏醒期躁动的药物，还需要临床进一步的研究和探索。
4问题和展望
七氟醚无呼吸道刺激，易于被患儿接受，麻醉诱导快、不良反应少，血流动力学影响小，呼吸抑制轻，苏醒快速完全，因此以其独特的优势已广泛应用于临床麻醉的多个领域，包括用于风险较大的小儿麻醉。七氟醚在不同年龄段儿童的诱导和维持的最佳浓度是否不同目前尚未见报道，如何采取有效方法减少七氟醚小儿麻醉后苏醒期躁动的发生并探讨相关机制，进一步探讨七氟醚与静脉的联合应用是我们今后所需进一步研究的问题。
参考文献：
[1]米勒（MillerR.D.）.米勒麻醉学[M].曾因明，邓小明，译.6 版.北京：北京大学医学出版社，2006：2377-2384.
[2]郎宏杰.探讨小儿全麻诱导吸入七氟醚的临床观察[J].健康必读，2013，12（1）：400-401.
[3]Oberer C， von Ungern-Sternberg BS， Frei FJ， et al. Respiratory reflexresponses of the larynx differ between sevoflurane and propofol in pediatric patients[J].Anesthesiology，2005， 103（6）：1142-1148.
[4]Nava-Ocampo AA， Alarcón-Almanza JM， Moyao-García D， et al. Halothane， isoflurane and sevoflurane in pediatric anesthesia： can we decrease costs without increasing adverse events？ [J]. Paediatr Anaesth，2004，14（10）：891-892
[5]Thomas Mencke， Amelie Zitzmann， Susann Machmueller， et al. Anesthesia with propofol versus sevoflurane： does the longer neuromuscular block under sevoflurane anesthesia reduce laryngeal Injuries[J].Anesthesiol Res Pract，2013，2013（1）：1-6
[6]Ozkiris M， Kapusuz Z， Oztürk S， et al. The effects of sevoflurane and isoflurane in nasal septal surgery[J].J Craniofac Surg，2013，24（2）：592-595.
[7]Flouda L， Pandazi A， Papageorgiou C， et al. Comparative effects of sevoflurane and propofol based general anaesthesia for elective surgery on memory[J].Arch Med Sci，2013，9（1）：105-111.
[8]姜鲜，欧册华，章卓.小儿七氟醚吸入全麻诱导浓度探讨[J].泸州医学院学报，2013，36（3）：258-260.
[9]侯俊，石波，汤和青，等.小儿气管插管时七氟醚合适临床浓度的研究[J].四川医学，2011，32（2）：182-183.
[10]庄心良，曾因明，陈伯銮，现代麻醉学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，2003：475-481.
[11]龙燕，赖建鸿.七氟醚在小儿手术麻醉中的应用与研究[J].亚太传统医药，2010，6（4）：50-51
[12]俞虹.七氟醚复合氯胺酮的在小儿麻醉中的应用[J].健康必读，2013，12（1）：27.
[13]郭卫平，田凯.七氟醚复合氯胺酮静脉麻醉在小儿斜疝手术中的应用[J].临床和实验医学杂志，2010，9（7）：519-520
[14]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，2003：1423.
[15]赵诚，田志海.七氟醚复合瑞芬太尼用于小儿麻醉的临床观察[J].中国社区医师医学专业2012.14（304）：155
[16]吴文军.不同浓度七氟醚对小儿全麻苏醒期躁动发生率的影响[J].麻醉与镇痛.2012.11.2（22）：92-93.
[17]Saringcarinkul A， Manchupong S， Punjasawad-Wong Y .Incidence and risk factors of emergence agitation in pediatric patients after general anesthesia[J]. J Med Assoc Thai，2008，91（8）：1226-1231.
[18]曹丙玉.盐酸右美托咪啶预防小儿七氟醚全身麻醉苏醒期躁动的临床效果观察[J].中华全科医生杂志，2012，11（2）：155-156.
[19]杜立武，董琳，袁亮，等.右美托咪定对七氟醚引起术后躁动的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，8（7）：718-719.
[20]贾继娥，陈佳瑶，李文献.右旋美托咪定对小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动的影响[J].复旦学报（医学版），2012，39（3）：293-295.
[21]王永侠.丙泊酚复合七氟醚与全凭七氟醚对小儿麻醉苏醒期躁动的疗效比较[J].山东医药，2012，52（13）：88-89.
[22]赵明春，王卓实，杜浩，等.丙泊酚在消除小儿斜视手术七氟烷麻醉苏醒期躁动的临床观察[J].中国实验诊断学，2013，17（4）：711-712.
[23]单汉民，刘洋，吴鹤芬，等.不同剂量丙泊酚改善学龄前小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的效果观察[J].全科医学临床与教育，2011，8（6）：663-664.
[24]谭伶俐，肖黎波，张安生，等.舒芬太尼预防小儿全麻苏醒期躁动的临床效果[J].中国医师杂志，2011，13（4）：550-551.
[25]马熠，陈静.地佐辛复合七氟醚吸入全麻对小儿苏醒期躁动的影响[J].贵州医药，2011，35（6）：544-545.
[26]兰群飞，樊理花.氟比洛芬酯预防小儿七氟烷全身麻醉苏醒期躁动30例[J].临床医药，2011.20（23）：76-77.编辑/肖慧