青霉素皮试要领(上)
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皮试是皮肤(或皮内)敏感试验的简称。某些药物在临床使用过程中容易发生过敏反应,如青霉素、链霉素、细胞色素C等,常见的过敏反应包括皮疹、荨麻疹、皮炎、发热、血管神经性水肿、哮喘、过敏性休克等,其中以过敏性休克最为严重,甚至导致死亡。为了防止过敏反应的发生,特别是严重过敏反应的发生,规定一些容易发生过敏反应的药物在使用前需要做皮肤敏感试验,皮试阴性的药物可以给病人使用,皮试阳性的则禁止使用。这些需要做皮试的药物被称为皮试药物。青霉素类抗生素抗菌作用强,疗效高,毒性低,临床应用相当广泛,但是发生过敏反应最为多见,主要表现为皮疹、血清病型反应、循环衰竭、喉头水肿和肺水肿、剥脱性皮炎、过敏性休克等,其中过敏性休克发生比较凶险,抢救不及时会危及病人生命。青霉素类抗生素使用前必须先作皮试,青霉素皮试比较讲究,需要注意以下环节。
皮试液宜用生理盐水,而不可应用注射用水
因注射用水可使青霉素产生青霉烯酸,不仅局部刺激性强,还易与血浆蛋白结合形成青霉素噻唑蛋白,导致过敏反应。
据测定,青霉素的水溶液在37℃下放置24小时,青霉烯酸的含量较配制时增加200倍左右。其水剂在放置过程中pH值会逐渐降低,下降速度与温度、药物浓度、放置时间呈负相关。溶液pH下降易使青霉素产生聚合反应,生成大分子致敏性聚合物。用做皮试液,不仅能呈现假阳性反应,还容易引起过敏性休克。因此,皮试液配制好后应置低温保存,最好皮试液现用现配。
青霉素的水溶液很不稳定,其最适pH为6～7,过低易水解失效。因不同溶液所显示的pH值范围不同,本类药物在不同溶液中的稳定性亦有很大差异。如临床常用的5%～10%葡萄糖注射液,pH为3.2～5.5,用做溶媒或稀释液,可催化青霉素分解降效,含糖浓度越高降解越快,降解物比青霉素抗原性更强,易在输注过程中诱发过敏反应。用0.2%利多卡因代替生理盐水配制皮试液,因疼痛明显减轻,假阳性率可从4.5%降至2%。
采用传统的消毒剂(75%乙醇),假阳性的出现几率明显增多,可占受试者的10%～15%,可能系注药时消毒区乙醇尚未完全挥发,残留药液随穿刺动作渗入针孔,刺激局部皮肤所致。小儿因皮肤细嫩,皮下组织疏松,更容易被判为假阳性。
青霉素皮试液的适宜剂量及皮试时间隔时间
青霉素皮试液的最佳浓度为400 U/ml,每次注射皮丘的容积以0.05 ml、剂量20 U最为适宜。
配制皮试的1 ml注射器的针头与针管内易留残液,玻璃空针为0.02 ml,一次性注射器为0.07 ml,若忽略这个数据而依刻度配制,则使皮试液剂量不准。因此,需0.1 ml皮试液时,玻璃空针抽吸刻度至0.08 ml,一次性空针到0.03 ml。
一般而言,儿童停用青霉素>3天,成人>7天,应重新皮试。笔者认为,凡停用>72小时需再次用药者,即应重做皮试,以防不测。
皮试观察期间同样能发生过敏反应
卫生部药物不良反应监控中心的统计数据表明,少数人可于皮试时发生过敏性休克,有研究表明致死的病人中25%死于皮试时。因此青霉素皮试前应备好急救药物,注射后严密观察,一旦出现异常反应,立即皮下注射肾上腺素。即使皮试阴性者,在首次用药或每次注射后的0.5小时内,亦应警惕。因不少过敏反应发生在续用过程中,若过早离开医院,可因来不及抢救而致死。
青毒素能否脱敏注射,青霉素皮试可否替代孢类药物的过敏试验
较早认为,青霉素过敏者又确需用药(如孕妇患梅毒)时,可口服脱敏。这一方法随着新型抗菌药物的问世,已失去应有价值。为防意外,青霉素脱敏注射应予禁止。
因头孢类与青霉素类有共同的化学结构-β内酰胺环,可呈现部分交叉过敏反应,不少基层单位常以青霉素皮试代替头孢类。但头孢类过敏几率明显低于青霉素(仅为其25%),青霉素过敏者使用头孢亦仅10%～14%发生过敏,鉴于两者各有其独自的致敏物质,因此不可以青霉素皮试完全替代后者。临床发现确有少数患者,仅对头孢过敏而对青霉素无交叉过敏的奇特现象。
对青霉素有过敏反应者可否再做皮试
对第2次皮试阴性的病人给药后,过敏反应的出现几率并不大于无过敏史者。因此对曾有过敏史确需用药者,可再做皮试。但皮试方法宜先用划痕试验法,同时对侧做生理盐水对照,密切观察,两侧结果相同者可判为阴性,再用皮内皮试法最后确定。如局部出现迅速而剧烈的反应,立即将试剂擦洗干净,不再做皮内试验。
皮试液的保存及使用
皮试液现配现用,若使用4℃冰箱内取出的皮试液,需先在室温中放置10分钟后再注射。常规注射部位神经末梢分布较多,进针与皮纹垂直,会使皮纹产生机械断裂损伤,加上药液逆流阻力,易产生撕裂样疼痛。局部疼痛会引起假阳性反应,腕横纹上3 cm正中为尺神经和桡神经末梢分布最少部位,注射时采用腕横纹上3 cm正中与腕横纹皮纹平行进针方法,机械损伤小,注药液顺流无阻力,可收到88%的微痛和无痛的效果,从而可以有效地防止假阳性的发生。
皮内注射疼痛易造成假阳性,尤其是小儿,皮肤柔嫩,血管丰富,使用皮试仪可降低假阳性率的发生。皮试仪有以下优点:①准确性强,灵敏度高;②皮试液配制易掌握;③省时,无痛苦;④试验出现严重过敏反应时,可及时中止(减轻过敏反应强度);⑤不易出现假阳性。