护理文件书写质量现状分析及对策

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摘要：护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称为护理文件，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。护理文件记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，真实、全面、准确的护理文件记录，不但可以反映护士的综合素质，还是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来，护理文件书写不规范、不准确的现象常临床护理工作中存在。新版病历书写规范实施后，通过对我院护理文件书写质量进行分析，为护理文件书写品质改进提供相关依据，促进临床质量改善。

关键词：护理文件；书写质量；分析；对策

1资料与方法

1.1一般资料 我院自2012年8月～2013年7月，全院10000份出院病历。

1.2 方法 护理部抽专人负责对全院10个护理单元护理文件书写质量进行检查，。

2 结果

2.1 体温单中存在问题 未按规定频次、时间点测量体温、脉搏，有漏测现象；出院、转科时间记录不全；体温、脉搏绘制不规范、连线间断；楣栏项目漏项或填写不正确：如皮试结果未及时填写，出入量未填写。

2.2 临床护理记录单不准确不及时 护理记录与医生病程记录不一致，护理记录中有涂改痕迹和空行的现象；表达不清，有可能引起患者怀疑和争议，影响护理记录的真实性；护理记录楣栏内容填写缺项；遗漏重要体征。病情变化未及时记录，未体现动态特点，生命体征测量或记录不及时；护士书写字迹潦草，有错别字，记录错误修改不符合要求，签名字迹潦草，漏签名；试用期护士、实习护士签名后带教护士未签字。

2.3 医嘱单中存在问题 主要表现为签名及时间涂改；试用期护士在医嘱单上签字；医嘱执行后护士未签名及时间，签名及时间字迹潦草不清，。

2.4临床输血护理记录单：主要表现为血袋号未填写，输血滴数与实际速度不吻合，如输血量为400 mL，滴数60滴/min，但1 h就输完了；记录填写缺项。

2.5入院评估单：填写缺项，入院通知医生时间记录不规范；病情有变化或手术后有管路未进行再次评估。

3规范书写的对策

3.1 加强法律法规学习，提高护理人员法律意识，规范其医疗护理行为 ①认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习让护理人员了解条例中的内容，使其充分认识到护理文件的重要性，认识到是检查和衡量护理质量的重要文件资料，是医生诊治患者的重要依据之一，更是患者接受治疗、护理的法律依据。②有计划组织护理人员学习相关卫生法规，通过学习使广大护理人员知法、懂法、守法，从而使其护理行为合法，这样才能提高护理质量，保障患者的安全。

3.2 加强业务学习，提高护理队伍整体素质，逐步规范护理文件书写，确保护理质量。①护士长、质控护士必须严把书写质量关，经常督促、指导、检查，加大对护理质量，护理安全相关规章制度执行情况的检查工作。护理部要制定切实可行的护理文件质量检查标准，对护理文件书写质量进行检查，及时通报护理文件书写中存在的问题，及时反馈到科室及本人。并给予适当的奖惩措施，及时整改。集中组织学习护理文件的书写方法及规范。定期检查，同时通过开展护理病历评比、展示等提高护理病历书写质量。②科室有计划组织业务学习，同时，结合院内学术活动的开展，在不断提高专科护理知识的同时，学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质量控制标准。准确、真实、客观、及时、完整地书写护理文件记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。③对不同资质的护士进行能级分类，试用期护士、未取得护士执照护士、实习护士书写的护理记录必须由上级护士及时审核、签字。

总之，通过以上措施，加强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，笔者发现护士、护生的学习积极性有了很大提高，能积极主动参与护理文件书写，逐渐规范和提高了我院的护理文件书写质量，从而全方位提高了护理队伍的业务素质，使我院护理文件书写不合格病历大幅度减少，合格率由原来的92%提高到98%，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用。