肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端粉碎骨折

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【摘要】 目的 探讨应用肱骨近端锁定加压接骨板内固定治疗肱骨近端粉碎骨折的方法及疗效。方法 2005年7月至 2008年10月应用肱骨肱骨近端锁定加压接骨板内固定治疗肱骨近端粉碎骨折8例,男 6例,女2例,年龄 26～64岁,平均 49.8岁。根据 Neer分型,三部分骨折 5例 ,四部分骨折 3例,其中骨质疏松2例。手术采用三角肌、胸大肌间隙入路,不切开关节囊,不剥离附着于骨折碎片及大、小结节上的组织即行骨折复位固定,其中骨缺损2例行人工松质骨条植骨。术后第3天肩关节适量被动活动,1周后适量主动及被动活动,2周后加强主动及被动活动功能锻炼。结果 8例获得随访 ,随访时间 3～20个月,平均 12个月,骨折均愈合。按 Neer肩关节功能评分标准评定:优 6例 ,良 1例 ,满意 1例 ,优良率 87.5%。结论 肱骨近端锁定加压接骨板的螺钉能锁扣于接骨板上,接骨板不要求与骨皮质紧密相连即可起到骨折牢固固定作用,不剥离骨膜尽最大可能保护了骨折部位的血液循环,做到了骨折愈合与功能锻炼同步。提高了治疗效果 ,特别适用于肱骨近端粉碎骨折及骨质疏松患者的治疗。

【关键词】 肱骨近端粉碎骨折;肱骨近端锁定加压接骨板;内固定

肱骨近端粉碎骨折现多采用手术治疗。由于治疗效果受骨折类型、骨质条件等因素影响,手术方式的选择仍存在争议。本院自2005年7月至2008年10月,应用肱骨近端锁定加压接骨板切开复位治疗此类患者8例,疗效满意。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组男6例,女2例;年龄26～64岁,平均49.8岁。致伤原因:跌伤7例,交通伤1例。根据Neer[1]分型标准对肱骨近端骨折进行分型: 三部分骨折 5例 ,四部分骨折 3例 ,其中骨质疏松 2例。

1.2 手术方法 患者仰卧位,全身麻醉或高位硬膜外麻醉后,取肩前外侧切口,经三角肌与胸大肌间进入,切口上至喙突上方锁骨下方,下至三角肌附着点,保护头静脉并向内牵开,锁骨下1.5 cm处横行切断部分三角肌前缘并向外翻开,充分显露肱骨近端。不切开关节囊,注意保护附着于骨折碎片和大、小结节上的组织,以肱二头肌长头腱、肱骨大结节、结节间沟作为标志,确定肱骨头及大、小结节位置,牵引并旋转上臂,连同肩袖向下牵拉上移的肱骨大结节行骨折复位。C形臂X线透视骨折复位满意后,1枚克氏针从大结节向肩胛盂方向穿入,另以1枚克氏针自大结节至肱骨后方穿入,固定易上移的大结节及易旋转的肱骨头,靠结节间沟外侧,大结节顶端外下方0.5 cm平行结界间沟置入LPHP固定骨折,其中2例骨质疏松骨缺损患者行人工松质骨条植骨。对部分患者关节囊撕裂处予缝合。再次透视检查螺钉长度合适,拔出克氏针,冲洗创口后置入引流管,最后逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后第3天拔引流管并适量肩关节被动活动。1周后加大被动活动幅度并行肩部肌肉静力练习。2周后加强肩关节主动及被动功能锻炼。注意指导肩关节活动及定期X线片复查。

2 结果

本组8例,骨折解剖对位6例 ,近似解剖对位2例。获得随访8例,其中5例随访7～24个月,3例随访2个月,1例随访1个月,骨折无再移位。3个月内骨折愈合3例,4、6个月愈合各1例,无肱骨头缺血坏死发生。

3 讨论

3.1 肱骨近端粉碎骨折的治疗 选择手术治疗现已达成共识。一般认为发生骨折不愈合多与合并盂、肱关节全脱位、术中软组织剥离过多、固定不牢、术后肩关节功能锻炼指导不当有关。以往选用“T” 形钢板内固定疗效较好[3,4],但对骨质疏松,大、小结节骨折碎片较小患者,不能达到坚固内固定。选用张力带钢丝固定,术后同样需要早期制动,外固定加以保护[5],达不到骨折复位后早期有效固定、功能锻炼的治疗目的,而且还可发生肩关节僵硬、疼痛、骨折复位丢失、骨不连等问题,是肩关节损伤的一个难题。

3.2 肱骨近端锁定加压接骨板的临床应用评价 国际内固定研究学会 (AO /ASIF)最新研发的肱骨近端锁定加压接骨板于2001年用于临床[6]。它的创新之处在于将常规加压接骨板固定技术和生物性内固定器技术完美地整合在一个内置物上,螺钉能锁扣于接骨板上,不存在螺钉松动从而增强了骨折块、钢板、螺钉之间的固定强度,起到了内固定支架作用,降低了骨折复位丢失的危险性。通过本组患者观察,均能达到有效固定和早期功能锻炼的目的,做到了骨折愈合与关节功能锻炼同步。接骨板不要求与骨皮质接触,不剥离附着于骨上的软组织 ,最大程度减少了手术对局部血供的影响,有利于骨折愈合和减少肱骨头缺血坏死的发生,特别适用于肱骨近端粉碎骨折及骨质疏松患者的治疗。

3.3 手术适应证及注意事项 肱骨近端四部分骨折,肱骨头游离完全失去血供 ,易发生缺血坏死。许多学者认为应早期行肱骨头置换术[7]可防止骨不连及肱骨头坏死[8],其近期疗效好于以往常用的治疗方法。但也不能回避假体寿命、松动及周围骨折的问题[9]。因此 ,对于中青年患者远期疗效是否可靠应予充分重视。术中注意保护附着于骨上的软组织,同时,对于骨质疏松患者复位后的骨缺损予同种异体骨植骨,使骨折端紧密接触,以利于骨折愈合和肱骨头血供的恢复与重建。本组患者随访时间较短,远期疗效有待进一步观察。总之 ,LPHP由于设计理念的创新,很好地解决了以往各种内置物对部分复杂骨折不能有效固定的问题 ,同时,有限的软组织剥离最大程度保留了骨折及周围组织的血供。术后肩关节活动与骨折愈合同步,使关节活动功能恢复得到了保证,对肱骨近端粉碎骨折不失为一种理想的治疗方法。

参 考 文 献

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[3] 屠重祺, 杨志明, 李志铭. 肱骨近端三部分和四部分骨折的外科治疗. 中华创伤杂志, 1997, 13: 2729.

[4] 姜保国, 傅中国, 张殿英, 等. 肱骨近端骨折的外科治疗及术后康复. 中华创伤杂志, 2002, 18: 133135.

[5] 文良元, 薛庆云, 黄公怡, 等. 老年肱骨近端骨折的内固定治疗.中华骨科杂志, 2004, 24: 641644.

[6] Lill H, Hepp P, Rose T, et al . The angle stable lockingproximal humerusplate (LPHP) for proximal humeral fractures using a smallanteriorlateraldeltoidsplittingapproachtechnique and firstresults . Zentralbl Chir, 2004, 129: 4348.

[7] 黄强, 蒋协远, 耿向苏, 等. 肱骨近端移位骨折的手术治疗. 中华外科杂志, 2000, 38: 728731.

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[9] 张前法, 庞清江, 黄涛, 等. 人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折. 中华骨科杂志, 2004, 24: 414416.