出台医改方案要有长远战略
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最近卫生部提出了医改方案，其中包括四项基本制度，即基本卫生保健制度、医疗保障制度（包括基本医疗领域）、国家基本药物制度和公立医院管理制度。根据该方案，在基本医疗领域和公共卫生保健领域，政府既提供资金，也提供医疗服务，并主导药品来源。卫生部方案给人的第一印象是，当前卫生部把免费提供基本医疗和公共卫生服务作为绝对命令，但是没有考虑到一系列的原则问题。
医疗卫生保障体制的多层次性
虽然一般人都不反对国家承担较多的公共卫生保健服务支出，但是，这个领域必须界定得非常狭窄才可行。比如，它可以包括免疫防疫系统，传染病应急系统。即便在免疫防疫方面，一些非基本的免疫防疫支出由个人全部或部分承担也是必要的。道理很简单，有些免疫服务很昂贵，国家承担不了；有些稀缺程度高，给谁免疫为好？
很多我们认为一般属于公共卫生保健服务的其他服务，要归到基础医疗和非基础医疗领域。对这两个领域的私人和公共提供问题，我们不能只凭一时的冲动行事，需要做具体的分析。
按此，个人能够承担的，由其自行承担；个人无力承担的，社会或者国家提供辅的支持。
与此相应，医疗卫生保障是分层次的：第一个层次是个人和家庭提供的预防保障，主要途径是各种各样的储蓄和对健康甚至生养子女的“投资”。第二个层次为私人医疗保险。一些较高或者高收入者，愿意支付私人医疗保险。私人医疗保险费用高，获得的医疗服务也好。第三个层次为法定医疗保险，从各国经验来看，主要是非独立就业人员和单位共同支付的保险缴款。如在德国，上了私人医疗保险、收入水平达到一定程度以上的，不要求加入强制性的法定医疗保险。第四个层次是社会和国家救助，即当你自己看不起病，即便保险之后仍然不能获得所需医疗服务（比如所需药品不在可报销药品清单或者免费药品清单之列），社会慈善机构或者政府可以向你提供一定的医疗救助。第五个层次是国家统揽的医疗供应制。
无论采取哪个层次的保障，都要注意到建立和维护对个人、医院、保险机构、社会团体、国家的正向激励机制，使得这些个人和机构能够以经济的、负责的方式行为。要尽量体现个人的行为与责任相统一的原则。否则，医疗费用就会不受控制地增长，而医疗服务则不一定能够得到改善。
为个人及其家庭提供的预防保障以及私人医疗保险最能体现个人的行为与责任相统一原则。其好处是：个人会以较为经济的方式利用医疗服务，保险公司会敬业地检查监督被保险人的就诊情况和医院的服务情况，医院会关心和珍惜其与保险公司的合同，因而善待患者，面向患者的需要提供服务。这在总体上体现了患者作为消费者的，也保证了医院之间、保险公司之间的绩效竞争。
法定医疗保险往往采取现收现付制。在这种情况下，个人需要负担一部分费用，才能克服个人过分要求利用昂贵医疗服务的自利倾向问题。更是需要一系列机制防止医院和医生开出不必要的高额处方和扩大医治服务的道德风险问题。法定医疗保险需要低门槛、多档次，才能确保现收现付制的较低成本运作。当前的就业者为老者提供支付，未来的就业者为当前的就业者提供支付。
社会和国家救济是非常重要的辅支持形式。除了收入和保险不足原因之外，个人发生意外事故或者疾病突发，在不能确证其收入和保险状况时，也需要求助于社会和国家救济，至少以这种救济来先行垫付急救费用。
国家统揽的医疗供应制问题最多
单一制国家最容易想到的往往是一刀切的做法，那就是第五个层次的做法：由国家统揽的医疗供应制。这样做也最能直接体现“社会正义”，至少表面上如此。但是，仔细分析下来，问题最大的、最不能体现“社会正义”的可能就是国家统揽制。我国卫生部的方案就是如此。
我们的方案参照的是英国模式。那么，让我们看一看英国的情况。英国的全民医疗卫生供给制名称为国民卫生服务体系。表面上看，有了国民卫生服务体系，即使是失业或没有工作能力的人，也不必为个人或家人生病发愁。但是，民众对其也有不少意见。据一些资料介绍，如果一个人觉得心、肝、胃或关节不舒服，须由你的免费家庭医生替你到综合或专科医院排队预约。快则10天半个月，慢则3个月半年，等候时间很长。在这种体制下，配给制就不可避免。这种配给制，既不能带来效率，也不能带来真正的公平。它带来的是平均主义、大锅饭。配给制有利于特权阶层，特权者有办法不排队、少排队。配给制也造就了“黄牛党”，只要有配给，就有黑市权证交易。其结果是特权者和“黄牛党”受益，真正的患者则倒大霉。
国家控制基本医疗服务和公共卫生供给，实际上往往涉及合同医院和合同药厂垄断药品供应和治疗服务的问题。国家对于医药环节，往往采取顺价销售。也就是成本加成定价法。这种定价法的直接效应是，合同药厂和合同医院都变成了国有部门，不存在退出和优胜劣汰机制，没有成本最小化的动力，没有创新的动力，只有寻租的激励。其结果是产生医药系统激励机制扭曲、无效率、无公平、多官僚、多腐败等问题。卫生部提出由国家对医疗服务供给方提供直接资金补贴，这一般是按照计划拨付，不会给合同药厂和合同医院按照成本最小化、收益最大化原则改善资源配置的正向激励。而且，政府与合同药厂和合同医院之间存在着信息不对称，不可能比后者本身了解投入需要。后者所报计划往往是奉行预算最大化原则，而不是效率原则。整个基础医疗系统的国有化或准国有化最终带来的不是效率，也不是公平，而是莱本斯坦（Leibenstein）所指的企业组织内部的“X-无效率”。所谓“X-无效率”,是指企业内部生产成本没有实现最小化，导致企业内部资源配置效率降低。企业内部缺乏竞争和最小成本激励机制，就会导致“X－无效率”。微观层面的“X-无效率”,将在宏观层面直接导致全民福利的下降。
总之，医疗保障方面应信任市场的主导作用和政府的辅作用，切不可本末倒置。而且卫生部计算的基本保障人均成本并不高，完全可以由个人来承担，完全可以以此出发建立一个低门槛的法定医疗保险体制，并辅之以自愿的、进一步的私人医疗保险的体制。在此之外，还可以建立由社会或国家提供医疗保险救济金和医疗救助的制度。所谓医疗保险救济金制度，是指涉及高风险者或者低收入者的部分医疗保险费由社会或国家代为支付。上述几个制度的结合，可以解决医疗保障体系的效率和公平问题。