“手术安全核对表”的是是非非
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手术医生在切开患者皮肤前，医务人员需要确定与患者众多相关信息，诸如标记手术部位、询问过敏史、商定适宜输血方案，往往在麻醉前还需要通过自我介绍以确定患者身份。这些都已被归于2008年世界卫生组织的“手术安全核对表”（surgical safety checklis）中规定的19项必须任务范畴―它是一个在手术操作彻底完结前的简单行动列表，旨在以一种简捷价廉的方式避免医疗差错和保障患者生命安全（表1）。
然而，初期试点研究取得压倒性胜利的“手术安全核对表”，在大规模临床实践推广路上却屡屡碰壁。
患者安全为先
2008年6月25日，世界卫生组织发起了主题为“安全手术确保患者安全”的第二届全球患者安全挑战活动，活动明确了安全手术的10个基本目标，并制定出“手术安全核对表”。事实上，在2007-2008年，世界卫生组织已对8个成员地区的8家医院手术室展开“手术安全核对表”的实地检测。探索结果喜人，并见诸于2009年1月4日的《新英格兰医学杂志》：术后感染等并发症发生率回落超过1/3，患者术后死亡率降低近半，手术部位感染、因手术不成功所致二次手术事件亦大幅减少，尤以低收入地区患者受益更为凸显。基于以上实践成果，世界卫生组织建议在所有医疗机构推广“手术安全核对表”或类似手术核对清单，振臂响应者不在少数。
英国国家医疗服务体系（NHS）便是积极分子之一。它立即要求辖下各家治疗中心将“手术安全核对表”融入日常临床实践。当时，核对表几乎被贴在美国杜克大学医院每间手术室的墙壁上，越来越多的医院将其视为保障手术安全的最后一道防线。截至2012年，全球相继有接近2000家医疗机构同享“手术安全核对表”。
作为支持大军中的佼佼者，美国布莱根妇女医院外科医生阿图・戈文德（Atul Gawande）不仅领衔开展“手术安全核对表”试点研究，不辞辛劳地奔波于演讲、为杂志撰稿，还于2009年出版畅销书《核对表宣言：如何捍卫安全》（Checklist Manifesto：How to Get Things Right），此书在2010年成功入选“纽约时报非虚构类小说畅销榜”最畅销书籍，他也获评2010年度《时代》周刊100名影响世界人物。
“手术安全核对表”对医疗卫生领域，乃至民众的莫大影响可见一斑。
然而，它的全球之旅却并非如预想般一帆风顺：有些医院并未能再现令人瞩目的初期试点收获。以加拿大为例，对安大略省101家医院超过20万例手术操作的分析发现，“手术安全核对表”并未能显著撼动患者术后并发症和死亡风险“两座壁垒”。主导该分析研究的多伦多大学外科医生David Urbach甚至半开玩笑地说：“实际上，不少研究对于临床实践而言或许一文不值。”
另有研究团队筛选出可能决定“手术安全核对表”实践成败的影响因素，其中既包括手术相关医护人员的态度，也关乎管理者以怎样的方式导入这一工具。“为了不再出现同样的偏颇，我们必须从‘手术安全核对表’等类似流程和干预实践中汲取经验教训。”英国伦敦大学国王学院实践科学家Nick Sevdalis认为，实践科学研究有助于人们揪出造成实验结果完美却在现实世界惨遭滑铁卢的始作俑者，进而及时校正被循证医学证实有效的方法或措施的临床路径。
拷问“冰火两重天”
首次证实“手术安全核对表”对医疗质量安全价值的研究者就包括美国约翰・霍普金斯大学医学院麻醉师兼重症监护科医生Peter Pronovost。为了方便血液检查或输注治疗药物，中心静脉插管、中央置管等在重症监护室司空见惯。2001年，Pronovost开始向有创操作执行者推荐一个简短的手术核对表，初期只是通过询问确认是否落实洗手、消毒穿刺部位等基础，就已能见到致死性感染风险大跌大落。2003年10月，该手术安全核对表雏形开始在美国密歇根州展开为期18个月的更大规模探索，这就是著名的“重点重症监护室项目”，换来的是导管相关血流感染发生率高达66%的跌幅落差。
严格意义上讲，在医学领域，安全核对表并非新事物，但经由Pronovost例证为“救命稻草”后开始大放异彩并逐渐星火燎原。如今，已有针对麻醉、机械通气、分娩和猪流感的多个专项安全核对表。无论在挪威还是伊朗，有关手术安全核对表的好消息仍源源不断。
然而，就在加拿大安大略省分析报告发出不到1年，美国密歇根医院的科研团队报道，基于Pronovost列表建模的手术核对表并未能显现出应有的临床价值。不断有专家提出质疑，“重点重症监护室项目”的复制失败是否应该归咎于初期试验或随访研究的设计缺陷。有人以戈文德针对世界卫生组织“手术安全核对表”的试点研究示范，它既未遵守随机原则，亦没有设立对照组。取而代之，研究者只是对比了应用核对表前后患者的病情复杂程度与死亡率指标。驳斥者指出，鉴于无从翟清与其他影响因素的利害关系，由此得出的结果很难自圆其说。
对于结论的局限性，戈文德并不讳言，但他辩解道，为数可观的后续研究中不乏随机设计，它们足以巩固“手术安全核对表”之于手术并发症和死亡风险的制胜地位。只有准确、合理应用，它才能大显威力，“看似简单，但实际操作起来可能要复杂得多”。
实践科学家是一队致力于拆解事物复杂性的专业群体。NHS强制落地世界卫生组织“手术安全核对表”后，伦敦帝国学院的科研人员随即就工具应用启动监控项目，发现临床不恰当应用普遍可见。回顾性分析5家NHS辖下医院、约7000例手术，他们得出结论：“手术安全核对表”的高临床使用率（97%）背后，是与之不相匹配的低全程覆盖率（62%）。当把目光聚焦于小众手术时，重视度严重不足、被大声读出的核对条目仅占2/3等问题一一浮出水面。另在稍高于四成手术中，至少有一位手术团队成员缺席核对环节；在完整核对流程中1/10的时间里，主刀术者却不知所踪。
一旦按部就班地落实核对表条目，临床成效显而得见。其他数项研究也揭示，医护人员对“手术安全核对表”的依从性高低决定了患者的临床结局优劣。
作为伦敦帝国学院科研团队的组成成员，为了找寻到出现不恰当临床使用的个中缘由，Sevdalis及其同事采访了百余名手术室工作人员，他们分别来自NHS辖下的10家医院。其中，半数受访者透露，高年资手术医生和麻醉师有时会主动抵制“手术安全核对表”，必然后果就是其他成员难以完成核对表填报。另有工作人员对核对表也心存怨气：措辞不当，费时，某些步骤不恰当，与其他安全检查表一样过于冗长。更有甚者，直接怀疑核对表到底是否得到充分证据支持。
大概1/4的受访者不认可“手术安全核对表”在医院的落地模式。尽管部分医院为手术相关人员专项配套了培训和征求反馈机制，但在不少医疗机构的手术实践中仍如形同虚设。“医院如不提供充分支持或制度保障，推行‘手术安全核对表’将无从谈起。”英国阿伯丁大学心理学教授Stephanie Russ如是判断。
Mary Dixon-Woods是英国李斯特大学的医学社会学家，在与加盟“匹配密歇根”项目的17家医院重症监护室工作人员详谈后，她意识到各家医院落户“手术安全核对表”之时，恰逢英国医疗机构已经开始推行大量由政府主导的减少感染措施的档口。核对表被人们视为不过是“又一个自上而下的、干预性、强制”，难免“被迫接受但积极性不足”。相反，在美国密歇根州，“手术安全核对表”被推举为振奋人心的新管理工具，它并非依靠政府强压，而完全是由备受认可的州医院协会自发组织，执行与否任凭医院自主抉择。
Dixon-Woods介绍，“匹配密歇根”项目启动后，曾有一家参与医院的重症监护室感染率从居高不下骤降回零起跑线，这全要归功于那位极有工作魄力的科室领导。“他与同事打成一片，使每位团队成员步调一致，并承诺以科室为单位达成共同目标。”这一策略在其他研究中被不断验证。
2011年的一项研究纳入了美国华盛顿州5家医院，戈文德及其同事从中得出答案――领导者尽心尽力地阐明为什么要用和如何应用“手术安全核对表”至关重要。“结果可能是你拉近了与某人的心灵距离，也可能是与某人一起畅谈理论故事或实践案例。”联合研究者之一、美国哈佛陈曾熙公共卫生学院卫生政策研究专家Sarah Singer感触颇深。
订制自家版本
依照专家建议，在标准“手术安全核对表”基础上适当修订有助于其融入各家医院的工作流，同时可提升受用者的参与意识与归属感。Pronovost鼓励更多重症监护室产出符合自身特点的核对表。“95%的条目可能与标准版一致，剩余的5%可为专属订制内容。”
Pronovost和Dixon-Woods一致认定，“手术安全核对表”在美国密歇根州重症监护室大获全胜还得益于其他因素。医院针对感染率的规律性反馈机制也可能创造性化解掉社会压力，领导者定期在私人办公室召开不同医院手术相关工作人员经验分享会，有助于培养员工的共同使命感。
不止于此，后勤同样是不可小觑的关键环节。Pronovost在美国约翰・霍普金斯医院初创手术核对表时，源于他注意到当时重症监护室医生要依次从八个地方才能将无菌中央置管所需物资收集齐整。作为“重点重症监护室项目”的一部分，医院尝试组装出了能够摆放全部操作必需品的组合推车。
在2013年报道的一项研究中，Dixon-Woods洞察到，应用世界卫生组织“手术安全核对表”的非洲医院时常短缺不可或缺的基础性元件，比如手术标识、抗生素和脉搏血氧仪。这一问题在低收入国家可能更为严峻。
医院管理者亟需汲取教训，手术室里摆放着一堆核对单毫无意义，它们必须得到有效使用。手术团队成员全部在场吗？他们是仓促了事，还是偷工减料？如果不幸被言中，差错事故往往在所难免。
研究人员坦承，“手术安全核对表”的曲折故事映射出的问题与心得可能对医学、教育和社会工作都能有所启迪。“我们投入大把热钱鼓励创新，”但令美国北加州大学国家实践研究网络联合创始人Dean Fixsen深感遗憾的是，“将科学发现运用于实践并如期收获成果的过往经历多，难尽如人意”。
在Fixsen看来，幸运的是，实践科学得出的经验真知“普遍适用”，所有项目受益都可能或多或少得益于领导参与、因地制宜和用户认可战术。“事实上，创新是否足够优秀、投资丰厚与否都无关紧要。如果在实践过程中不能体悟出真谛，人们还将永无止步地重蹈这糟糕的结局。”