中西医结合治疗肝细胞性黄疸28例临床观察

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作者单位：432711 湖北省广水市郝店中心卫生院

通讯作者：杜永杰

【摘要】 目的 探讨中西医结合治疗肝细胞性黄疸的临床疗效。方法 将笔者所在医院38例肝细胞性黄疸患者随机分成两组进行治疗，治疗组28例，对照组10例，对照组给予常规护肝保肝、降酶、退黄、扩管等对症支持疗法；治疗组除使用西医常规疗法以外，全部加用中药汤剂口服或者针刺治疗，且治疗观察时间均不超过一个月。结果 治疗组28例总有效率为92.86%；对照组10例总有效率为80%，差异有统计学意义（P

【关键词】 肝细胞性黄疸； 辨证论治； 中西医结合

肝细胞性黄疸是指由于肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，而未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素，同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，致使结合胆红素不能正常地排入细小胆管而反流入血，结果发生黄疸，其中以结合胆红素增高为主。亦可因肝细胞肿胀，汇管自渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻，而返流进入血循环中，致血中结合胆红素增加而出现黄疸。本文所述肝细胞性黄疸病例包含肝内胆汁郁积及各种原因所致的肝内毛细胆管损伤而引起的肝内阻塞性黄疸及胆囊切除术后引起的黄疸，临床上肝细胞性黄疸与肝内阻塞性黄疸常同时发病。近两年来，笔者所在医院对28例肝细胞性黄疸患者采用中西医结合治疗，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选38例病例均为本院门诊和住院患者，其中男30例，女8例，年龄15～72岁，平均36岁，均经肝功能及三大常规检验确诊为肝功能损害，且血清总胆红素含量均在34.2 μmol/L以上，均有明显的巩膜发黄，尿胆红素均为阳性，谷丙转氨酶（ALT）均在40 U/L以上，且均经过B超、CT、MRI等检查排除结石、肿瘤等肝内外阻塞性黄疸，并且参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》［1］符合“黄疸”诊断，所选38例病例中34例患者直接胆红素与总胆红素的比值在35%～55%之间，4例直接胆红素与总胆红素比值在55%以上。将38例病例随机分为治疗组与对照组，治疗组28例，男22例，女6例，对照组10例，男8例，女2例。两组患者的病情、性质、年龄、性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，如休息、清淡低脂低糖饮食、富于营养的流食或半流食等，对照组给予5%葡萄糖氯化钠200 ml+还原型谷胱甘肽1.2 g+甘利欣0.15 g+门冬氨酸钾镁20 ml，静脉滴注；10%葡萄糖注射液500 ml+维生素C 3.0 g+维生素B6 0.2 g+肌苷0.6 g+ATP 20 mg+辅酶A 100 u+10%氯化钾10 ml，静脉滴注；0.9%氯化钠注射液250 ml+丹参酮80 mg，静脉滴注；湿热明显者给予10%葡萄糖注射液200 ml+茵栀黄注射液20 ml，发烧者再给予10%葡萄糖注射液+清开灵注射液40 ml，静脉滴注；有病毒感染者给予聚肌胞4 mg肌注，每周2次，重组人干扰素α-2a 300万Iu，肌注，隔日一次。治疗组在对照组基础上加用中医辨证论治方案，具体分为以下四型［2］。

1.2.1 热重于湿型 身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，心烦懊恼，口干或口苦，小便短赤，大便不畅，灼热，舌苔黄腻，脉弦数。治以清热通腑、利湿退黄。药用茵陈蒿汤加减：茵陈蒿30 g，栀子15 g，大黄10 g。胁痛者加柴胡6 g，郁金10～30 g，延胡索10～30 g；黄疸重者加虎杖15～30 g，金钱草15～30 g；恶心欲呕者加橘皮6 g，半夏曲9 g，竹茹 10 g；热毒重者加凤尾草10～30 g，鸡骨草10～30 g，溪黄草10～30 g，地耳草10～30 g，伴有脾脏肿大者加泽兰10～30 g，鳖甲30 g，并针刺胆俞、太冲、阳陵泉、内庭、阴陵泉，用泻法。

1.2.2 湿重于热型 身目色黄而不光亮，身热不扬，头身困重，少气懒言，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，胁胀腹满，大便稀溏，小便少而黄，舌苔厚腻，色黄白相间，脉濡缓。治以疏肝运脾、清热利湿。药用茵陈四苓汤合甘露消毒丹加减：柴胡6 g，茵陈蒿30 g，苍术10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，黄芩9 g，连翘10 g，藿香10 g，木通6 g，白蔻仁6 g，白花蛇舌草15～30 g，半枝莲15～30 g。痰浊重者加姜半夏10 g，橘皮6 g，莱菔子10 g；气滞胁胀腹满者加厚朴6 g，佛手10 g，香附6 g，枳壳6 g，青皮6 g，并针刺水分、太冲、公孙、太白、阴陵泉、地机、脾俞、期门，以泻法为主。

1.2.3 寒湿阻遏型 肤色黄而晦暗，脘闷腹胀，少气懒言，纳少便溏，口淡不渴，舌淡苔白，脉濡缓或沉迟。治以温化寒湿，运脾退黄。药用茵陈术附汤加减：茵陈蒿15 g，白术10 g，炮附子9 g，干姜9 g，甘草6 g，肉桂2 g。胸闷呕恶者加陈皮6 g，姜半夏10 g；脘腹胀满者改白术为苍术，加枳壳6 g，厚朴6 g；胁肋胀痛者加柴胡3 g，香附6 g，片姜黄10 g；湿重者加薏苡仁30 g，藿香6 g，白蔻仁6 g，并针灸足三里、三阴交、脾俞、胆俞、阳陵泉、阴陵泉、关元、气海、天枢，以平补平泻手法为主，其中关元、气海、足三里加用灸法。

1.2.4 热毒炽盛型 黄疸急起，颜色迅速加深，高热烦躁，腹胀呕吐，小便短少，大便秘结，甚则尿闭，衄血便血，或神志恍惚、神昏谵语，舌质红绛，脉数。治以泻火凉血。药用茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减：茵陈蒿30 g，栀子15 g，大黄10 g，黄连10 g，黄芩10 g。便秘甚者加芒硝10～20 g；高热口渴，热毒深重者加生石膏60 g，金银花15 g，连翘15 g，竹叶10 g；有出血倾向者加丹皮10 g，茜草20 g，紫草20 g，赤芍10 g，生地炭15 g，并针刺人中、至阳、期门、三阴交、阳陵泉、太冲，用泻法。

1.3 疗效标准 治愈：黄疸全部消退，肝功能各项指标及三大常规完全正常，血清胆红素含量在17.1 μmol/L以下，体力精神状态完全康复；显效：黄疸指数消退到34.2 μmol/以下，肉眼看不到黄疸，肝功能蛋白在正常范围，ALT在60 U/L以下，饮食体力基本恢复；有效：黄疸颜色变浅，肝功能各项指标好转；无效：黄疸无改变或者加重，肝功能某些指标更加偏离正常范围或者死亡。

2 结果

治疗组与对照组疗效比较，P

表1 临床疗效表（n,%）

3 讨论

肝细胞性黄疸是临床内科常见病、多发病，多发于18～40岁中青年，男性发病多于女性。随着现在生活方式的改变，临床上发病率有上升趋势，其发病原因主要与病毒感染、饮酒、长期高脂饮食及胆囊切除等有关。西医治疗一般采用退黄、护肝、保肝、降酶等对症支持疗法，效果一般，急性亚急性肝昏迷等急危重症常在短时间内死亡或者转往上级医院。而中医药却在黄疸的诊疗上有着广泛的空间和领域，临床疗效远远高于西医治疗，表现出明显的优势。《内经》中已有黄疸之名，并对黄疸的病因、病机、症状等都有了初步的认识，如《素问•六元正纪大论篇》云：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为朋肿”。《伤寒论》还提出了阳明发黄和太阴发黄，说明当时已认识到黄疸可由外感、饮食和正虚引起，病机有湿热、瘀热在里、寒湿在里，相关的脏腑有脾胃肾等，并较详细地记载了黄疸的临床表现，创制了茵陈蒿汤、茵陈五苓散等多首方剂，体现了泻下、解表、清化、温化、逐瘀、利尿等多种退黄之法，这些治法和方剂仍为今天所喜用，表明汉代对黄疸的辨证论治已有了较高的水平。《诸病源候论•黄病诸侯》提出了一种卒然发黄，命在顷刻的“急黄”。宋代韩祗和的《伤寒微旨论》除论述了黄疸的“阳证”外，还特设《阴黄证篇》，并首创用温热药治疗阴黄。黄疸的发病，从病邪来说，主要是湿浊之邪，故《金匮要略•黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断；从脏腑病位来看，不外脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关，中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致，也与脾胃阳气盛衰相关。不过，正如《丹溪心法•疸》所言：“疸不用分其五，同是湿热。”临床以湿从热化的阳黄居多。阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化，阳黄日久，热泄湿留，或过用寒凉之剂，损伤脾阳，则湿从寒化而转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄。可见黄疸的发病与中医脾胃关系密切，脾主湿气，《素问•至真要大论》病机十九条有“诸湿肿满，皆属于脾”的说法。《金匮要略》脏腑经络先后病脉证第一讲到：“……见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”。可见其主要发病因素为“湿”，而治疗湿气的有效方法通常就是利小便，即清热利湿法，黄疸除了湿气之外与郁热有很大关系，也就是通常所说的“热毒”，如：《伤寒论》第262条曰：“伤寒，热瘀在里，身必黄。麻黄连翘赤小豆汤主之”。可见“热毒”很可能来自于伤寒太阳阳明或者少阳阳明的合病，由寒而化热。此外“热”还可能来自于“疫毒内侵”，即所谓感染病毒，当湿与热互结于体内就有可能发展成为黄疸。随着环境和人们生活饮食习惯的改变，黄疸热象不是很明显，而湿气显得较多，上述湿重于热型在临床中最多见，而热毒炽盛型较少见，即使到了肝昏迷程度有的热象也不明显，这多见于年龄较大患者。此外，黄疸还与瘀、痰、毒等因素有关，著名国医大师关幼波提出了“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”的独特见解。所以关老在治疗重症、顽固性黄疸时经常在辨证的基础上加用活血药如：泽兰、刘寄奴、片姜黄、郁金等。肝细胞性黄疸虽然现在临床上以湿重于热多见，但是常夹湿毒，但祛湿不解毒有时疗效不显著，所以著名中医大家刘渡舟先生在治疗肝病黄疸时经常使用凤尾草、蚤休、鸡骨草、山豆根等一类的清热解毒利湿药，即“毒解黄易除”的观点。黄疸在发病及演变过程中主要体现为湿与热瘀结为患，脾胃受损，酿生痰浊，如油入面，阻塞经脉，此时当化痰通络，湿邪方有出路，郁热方可散去，所以，关老经常加用半夏、矾石、莱菔子、瓜蒌等药物。另外，外感寒邪由太阳经传入阳明或者少阳郁而化热，形成表邪未解，里有蕴热的局面也可引起黄疸。此时常加用麻黄、桂枝、藿香、荆芥等配合清热祛湿药，如麻黄连翘赤小豆汤。

综上所述，中医药在肝细胞性黄疸的治疗上有着丰富的经验，主要有利湿、清热解毒、解表、活血凉血、化痰等诸多方法，只要辨证准确，疗效显著可靠。所以，在临床上采取中西医结合的方法治疗肝细胞性黄疸的疗效优于单纯西医疗法，值得临床推广。

参 考 文 献

［1］ 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准.1994.

［2］ 张发荣，尤松鑫，殷文山.中医内科学.北京:中国中医药出版社,1995：158-160.

（收稿日期：2011-07-22）