孤立性真菌性蝶窦炎的鼻内镜手术治疗

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【摘要】 目的 提高对孤立性真菌性蝶窦炎的认识， 探讨其鼻内镜手术治疗的手术适应证、手术特点及疗效等相关因素。方法 回顾分析14例孤立性真菌性蝶窦炎患者的临床表现、影像学特点、治疗结果和随访情况。全部患者在鼻内镜下行蝶窦开放术。结果 术后4～6周窦腔及窦口处黏膜上皮化。所有患者鼻内镜随访6～12个月， 无术后并发症发生。结论 孤立性真菌性蝶窦炎以头痛等神经症状及眼部症状为主要表现， 其症状缺乏特异性， CT有助于早期诊断和手术治疗。MRI检查有利于降低手术风险， 鼻内镜下矫正解剖异常同时蝶窦开放， 术后鼻腔冲洗， 保持鼻腔通气和引流， 效果显著。

【关键词】 孤立性真菌性蝶窦炎；鼻内镜手术；蝶窦开放术

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.23.018

Nasal endoscopic surgery in the treatment of isolated fungal sphenoiditis SUN Zhan-wei， ZHU Yan-xia. Department of Otorhinolaryngology， Luohe City Central Hospital， Luohe 462300， China

【Abstract】 Objective To improve understanding of isolated fungal sphenoiditis， and to investigate related factors， such as operative indications， operation characteristics， and curative effect， of nasal endoscopic surgery. Methods A retrospective analysis was made on clinical manifestations， imaging features， treatment results， and follow-up condition of 14 patients with isolated fungal sphenoiditis. All cases received nasal endoscopic sphenoidostomy. Results Epithelization of sinus cavity and sinus mucous occurred in 4～6 weeks after operation. Follow-up for 6～12 months was given to all patients by nasal endoscopic examination， and it showed no occurrence of complications. Conclusion Main manifestations of isolated fungal sphenoiditis included neurological sign as headache and eye sign， which is lack of specificity. CT is helpful for early diagnosis and surgical treatment. MRI detection can reduce surgical risk. Endoscopic correction and sphenoidostomy provides remarkable effect， along with postoperative nasal irrigation and maintenance of nasal ventilation and drainage.

【Key words】 Isolated fungal sphenoiditis； Nasal endoscopic surgery； Sphenoidostomy

孤立性真菌性蝶窦炎症状无特异性， 常规检查不易发现。往往因眼部症状或神经症状而就诊于神经科或眼科， 造成漏诊或误诊。为了加深对该病的认识， 本文回顾本院2007～2011年行鼻内镜诊断与治疗的14例孤立性真菌性蝶窦炎患者资料， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组14例孤立性真菌性蝶窦炎患者， 其中男5例， 女9例。年龄28～56岁， 平均年龄44岁。病程3个月～2年， 首诊于神经内科9例， 首诊于眼科2例， 首诊于耳鼻咽喉科3例。单侧10例， 双侧4例。所有患者都有不同程度的头痛症状， 并且是其中9例的唯一症状， 部位以眼球深部， 双颞部疼痛多见， 其次为额、枕部、眶周等。本组4例有回吸性血涕， 2例鼻涕倒流， 1例刺激性咳嗽， 1例视物模糊， 1例眼球运动障碍。术前鼻内镜检查： 鼻腔完全正常4例， 鼻中隔偏曲者5例， 中下鼻甲肥大3例， 钩突肥大2例。所有患者术前均行冠位+轴位CT扫描及MRI检查， 术后鼻窦内容物送病理检查并确诊为真菌性鼻窦炎。CT扫描示：窦腔内软组织阴影， 部分阴影中有斑点状高密度影。

1. 2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下行功能性鼻内窥镜手术， 鼻腔结构正常者， 用30°内镜下切除中鼻甲后端， 蝶筛隐窝处找到蝶窦自然口后， 用蝶窦咬钳向内下扩大窦口。而对于影响手术的鼻腔结构变异， 则采取messerklinger术式， 其中4例同时行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术， 8例切除部分中鼻甲， 3例蝶窦口自然扩大， 蝶窦前壁骨质破坏。6例在未找到窦口或窦口闭锁情况下， 在后鼻孔上缘1.0～1.5 cm处凿开蝶窦前壁进入窦腔， 其中3例窦口处黏膜肿胀并伴少量息肉形成。术中见窦腔内有黑褐色或灰黄色干酪样或胶冻样分泌物， 部分窦腔内黏膜肿胀。用生理盐水及5%的碳酸氢钠溶液冲洗窦腔， 开放蝶窦窦口要>1.2 cm×1.2 cm， 窦口黏膜处放置明胶海绵， 膨胀海绵填塞鼻腔2 d后抽出。术后4 d生理盐水冲洗鼻腔， 术后每周行鼻内镜复查1次， 直至黏膜上皮化。随访6～12个月。

2 结果

14例术中未出现明显的手术并发症， 出血量较少。其中12例术后7 d症状缓解明显；1例视力模糊， 术后3周恢复正常；1例复视术后10 d恢复正常；1例术后头痛至1个月缓解。术后鼻窦内容物送病理均见到曲霉菌菌丝或孢子。术后4～6周窦腔及窦口处黏膜上皮化。所有患者鼻内镜随访6～12个月， 无术后并发症发生。

3 讨论

真菌性鼻窦炎可分为侵袭型和非侵袭型， 后者包括真菌球型、变态反应型， 其中又以非侵袭型最为多见， 好发于上颌窦， 发生于蝶窦者较少。引起鼻窦真菌病以曲霉菌多见， 占发病的90% [1]。通常是条件致病菌。既往认为真菌性鼻窦炎主要发生于机体抵抗力下降、长期滥用抗生素和免疫抑制剂， 以及一些慢性代谢性疾病、消耗性疾病如糖尿病等， 或者是放化疗后的肿瘤患者[2]。查阅文献发现， 真菌性鼻窦炎患者多无以上全身因素， 而有90%的患者都存在鼻腔结构的异常， 引起鼻腔通气引流障碍、分泌物潴留， 有利于真菌的生长繁殖， 并导致鼻纤毛清除功能的丧失， 而进一步加重病情。本组中有10例存在解剖变异。因此认为鼻窦真菌病病因中， 局部因素是最重要的因素之一。蝶窦位置较深， 孤立性蝶窦炎时鼻部表现非常轻微， 前鼻镜甚至鼻内镜都难以发现有阳性体征[3]。往往以神经系统表现为首发症状， 主要表现为头痛和眼部症状。头痛部位无特异性， 但以眼球后和双颞部多见， 也可位于顶部和枕部。眼部症状多表现为视力下降、斜视和复视。因此患者常首诊于神经科或眼科。孤立性真菌性鼻窦炎还可表现为回吸性血涕， 咽部刺激症状等表现。本组14例患者都存在头痛症状， 2例出现眼部症状， 而有11例曾就诊于神经科或眼科。CT扫描为首要的检查手段， 钙化斑最具诊断特异性。同时CT能精确定位病变窦腔、病变范围、骨质破坏情况及伴发的鼻腔鼻窦结构异常。MRI检查则有助于进一步确定病灶的范围与性质及鉴定蝶窦炎症、囊肿、息肉与肿瘤。优良的软组织分辨率基于病理特征与信号的对应转化， 能够更好地进行定性诊断， 弥补了CT的缺陷。蝶窦炎、新鲜囊肿及息肉表现为长T1、长T2信号； 多数炎症及良肉T2WI呈高强度信号；其多平面成像更有助于病变的精确定位。由于MRI没有骨性伪影， 能清楚描述病变向颅内、眶内侵犯情况， 利于蝶窦炎性病变并发症的检出， 却因易遗漏骨质破坏及钙化对骨质变化的显影逊于CT[4]， CT一般表现为单侧蝶窦内软组织密度影， 窦腔内可见密度普遍增高或有钙化斑点形成， 窦周黏膜水肿增厚， 常呈现低密度环带。病程较长者可见到周围骨质增厚、硬化。部分患者可见蝶窦骨质压迫吸收， 但无虫蚀样改变， 最后的确诊仍要靠病理检查， 见到真菌菌丝或孢子， 或者真菌培养阳性。鼻内镜发现蝶窦口或者咽后壁有干酪样分泌物也有利于正确诊断。

手术是孤立性真菌性蝶窦炎首选治疗方式。手术原则是彻底清除鼻窦内病灶及病变组织， 矫正解剖异常及治疗局部病变， 并保证术后长期充分的引流及通气从而完全改变真菌赖以生存的环境[5]。传统的经上颌窦筛窦途径， 经鼻中隔途径等方式损伤大、易出血、视野狭小、操作困难、易发生并发症。鼻内镜鼻窦手术的发展， 使在较小损伤的情况下进行精确的手术成为可能， 鼻内镜手术有视野清晰， 可以在明视下彻底清除窦腔病灶， 创伤小， 不易发生并发症， 面部无瘢痕， 可以同时处理筛窦、蝶窦、鼻中隔等病变， 还可以同时进行视神经减压术， 术后容易清理术腔等优点。现已取代传统术式。本组14例患者均行鼻内镜下蝶窦窦口开放术， 并清除窦腔内肿物。有10例同时纠正了鼻腔解剖异常。彻底清除病变并冲洗窦腔。术后鼻腔冲洗等避免了窦口的堵塞， 降低了复发率。应注意以下几点可以减少并发症：①行鼻内镜手术前要认真阅读CT及MRI片， 了解蝶窦周围解剖与变异情况。②扩大窦口时不可过分向前下， 以免损伤鼻后中隔动脉而引起大出血。③清除窦腔病变时操作要轻柔， 尽量不强行撕拉肿物或窦腔黏膜以免伤及颈内动脉或视神经等重要组织或造成脑脊液鼻漏。处理蝶窦外侧壁时尤应慎重， 避免器械对外侧壁施压或钳夹。④术后定期鼻内镜复查清理术腔与冲洗减少了鼻腔粘连、复发等并发症。本组14例患者术中术后均未发生任何并发症， 随访效果较好， 鼻内镜手术取得成功。多数研究认为非侵袭性真菌性鼻窦炎黏膜中并无真菌侵入， 应用抗真菌药物弊大于利， 本组患者通过彻底清除病变， 术后保持术腔的长期通气和引流， 消除真菌生长的环境， 取得理想的治疗效果。

参考文献

[1] Kopp W， Fotter R， Steiner H， et al. Aspergillosis of the paranasal sinuses. Radiology， 1985， 156（3）：715-716.

[2] 李成君， 谭长强， 刘丕楠. 鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎.中国耳鼻咽喉头颈外科， 2005， 12（9）：581-583.

[3] 杨解军， 吴新一， 谢民强.以神经系统表现为首发症状的孤立性蝶窦炎诊治分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2005， 11（4）： 256-260.

[4] 陈三三， 金德勤.蝶窦炎性病变的影像学分析. 实用放射学杂志， 2005， 11（21）：1220-1223.

[5] 张艳红， 杨新明.鼻腔鼻窦真菌感染46例报道.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2000， 6（1）：48-49.

[收稿日期：2015-03-11]