MR环状强化诊断椎管神经鞘瘤的价值
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摘要 目的：研究环状强化诊断推管神经鞘瘤的价值。方法：病理证实的、mr表现环状强化的椎管神经路瘤16例。MR检查包括矢状位、横轴位、冠状位的T1WI，矢状位的T2WI以及Gd－DTPA增强扫描。结果：显示16个肿瘤。11个肿瘤是单环状强化，其中5个形态不规则，6个形态规整环内壁不规则，另5个呈小的多环状强化。结论：单环或多环状强化是椎管神经鞘瘤的重要征象。
关键词 脊椎神经鞘瘤； 磁共振成像
神经鞘瘤是常见的椎管髓外硬膜下肿瘤，肿瘤可发生囊变， MR增强检查可表现环状强化。本文收集我院从 1997.02～1998.06MR检查表现为环状强化、手术及病理证实的神经鞘瘤16例，研究其MR环状强化特征和诊断价值。
1 材料与方法
MR表现为环状强化神经鞘瘤 16例，男性9例，女性7例，年龄范围21～64岁，平均年龄37岁。所有检查使用 Elscint公司 GYREX V DLXO.5T超导MR扫描仪，采用SE序列，T1加权TR／TE=400～600／20ms，矩阵180X256，4次激励；T2加权TR／TE=3000～4000／80～100ms，矩阵256X256，2次激励，视场 26～32cm，层厚5mm，层距5mm。增强前作矢状、横轴、Tl加权和矢状位T2加权扫描。增强后作矢状、横轴和冠状位扫描。造影剂为 Gd一DTPA，剂量为 0.1mmol／kg体重。
2 结果
16例显示16个肿瘤。11个肿瘤的T1加权信号低于脊髓、T2加权信号明显高于脊髓与CSF相似。5个肿瘤的T1加权信号等~低于脊髓、T2加权信号高于脊髓，局部信号更高与CSF相似。增强扫描11个肿瘤表现单个环状强化，其中5个形态不规则（图1），6个形态规整环内壁不规则。另5个肿瘤表现为小的多囊状（小环状）强化。
3 讨论
神经鞘瘤起源于神经鞘膜的许旺氏细胞，又称为许旺氏瘤。在组织学上，神经鞘瘤由Antoni A和Antoni B两种类型的组织构成。 Antoni A富含细胞，由致密的原纤维细胞丛组成；Antoni B细胞极少，由疏松的基质组成。本病的组织分型在临床上意义不大，对解释MRI表现有帮助，椎管神经鞘瘤的典型的MR表现为，T1 加权肿瘤与脊髓等信号或呈稍低信号，T2 加权肿瘤呈高信号。T2加权高信号与肿瘤组织疏松和肿瘤细胞内外自由水增多有关。如果肿瘤发生囊变则信号强度更高，整个肿瘤囊变表现为整体性极高信号，局部囊变表现为区域性极高信号。肿瘤囊变可呈单囊性或多囊性。
本组16例神经鞘瘤环状强化的特征，呈单环状强化有11个肿瘤，其中强化环形态不规则5个，强化环内壁不规则6个；呈小的多环状强化5例。增强前T1加权11个肿瘤呈低信号；T2加权明显的高信号，与CSF相似。5个肿瘤的T1加权为等低信号； T2加权呈不均匀高信号。肿瘤形态为短棒形或卵圆形，位于髓外硬膜下。肿瘤部位脊髓受压移位，局部蛛网膜下腔闭塞，病变上方和下方蛛网膜下腔增宽。
神经鞘瘤环状强化的病理基础：（1）肿瘤囊变，其机理有：①出血：肿瘤局部血管呈窦隙状扩张，或毛细血管扩张，随之出血、变性、形成囊肿，显微镜下见到含铁血黄素和吞噬了含铁血黄素的吞噬细胞。②缺血：肿瘤内血管壁透明变性、增厚，引起缺血继而发生变性，镜下见到许多玻璃样变的血管。③肿瘤的黄色瘤变，引起泡沫细胞变性形成空泡。这三个因素单独或综合作用引起肿瘤囊变。（2）肿瘤中心缺乏血管和／或致密度增加。Sze等研究表明这样的肿瘤其强化程度随着扫描时间延长而增加，起初表现周边强化的病灶后来中心充填。如果增强检查没有作延迟扫描病灶可呈环状强化。总之，神经鞘瘤的环状强化大多数是囊变所引起。
MR增强检查诊断椎管肿瘤很有价值。我们体会到增强检查为椎管肿瘤的定位和定性诊断提供可靠的信息。本组病例只有增强检查才显示神经鞘瘤环状强化的形态、大小和环壁的特点，16例的MR诊断与病理完全一致。这是因为根据环状强化的特征结合病变部位和组织学的特点作出符合逻辑的诊断。我们认为椎管肿瘤的MR检查应常规作增强扫描，以提高术前诊断的准确率。
神经鞘瘤、神经纤维瘤和脊膜瘤都是常见的椎管髓外硬膜下肿瘤，虽然神经鞘瘤更为常见，但在诊断时仍需要与后者作鉴别。神经纤维瘤起源于神经纤维母细胞，组织学上可见许旺氏细胞、纤维母细胞和黏多糖基质，肿瘤通常为实质性、没有包膜，囊性变和黄色瘤变少见，增强扫描常表现为均匀强化。脊膜瘤起源于蛛网膜细胞或蛛网膜和硬脊膜的间质成分，肿瘤宽基底依附在硬脊膜上，一般呈实质性、包膜上血管较丰富、强化多数较均匀，较大的脊膜瘤也可发生囊变。我们曾经随访脊膜瘤15个瘤灶，强化均匀9个，不均匀的6个中有1个环状强化；神经纤维瘤4个，均匀强化3个，不均匀1个；神经鞘瘤25个，均匀强化5个，不均匀20个，其中16个表现环状强化特征。
环状强化是神经鞘瘤的重要MR征象，认识此特征对椎管髓外硬膜下肿瘤的诊断与鉴别诊断有价值。我们认为表现环状强化的髓外硬膜下的肿瘤应首先诊断神经鞘瘤。