痔合并前列腺增生综合症的临床分析
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【摘要】 目的 探讨痔-前列腺增生综合症的病因。方法 对我院107例男性痔疮合并前列腺增生的患者进行回顾性分析，按年龄分组，行镜及前列腺指诊或前列腺超声检查。治疗上患者分三组，A组先行切除痔再治疗BPH，B组先行切除BPH再切除痔，C组在口服保列治同时行痔疮切除术，各组的疗效评价。结果 A组临床治愈率63%，B组临床治愈率20%，C组临床治愈率89%。A、B、C三组治愈率X2检验，P≤0.5。结论 痔-前列腺增生二者不是平行关系，前列腺增生也是引起痔症状出现主要因素。
痔-前列腺增生综合症（hemorrhoido-prostatic hyperplasia syndrome，HP）即前列腺增生症（BPH）与痔的伴发率很高，国内报告为31.4%-91.3%不等，一般多为40岁以上中老年男性，45岁患者占23%，60岁-85岁患者占78%.有部分患者同时伴发阳痿，即痔-前列腺肥大-阳痿综合症（HPI）。HPI患者往往可在肛肠科或泌尿科同时就诊，故其发病率的有关报道各异，前者报道为1%-3%，而后者高达95%以上，在肛肠科就诊者其内痔较重，多为III度或混合痔，而在泌尿科就诊者，内痔症状较轻。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本院收治的247例痔疮和前列腺增生患者中HPI患者107例占43%，45岁痔合并前列腺增生的患者占16%，60岁-85岁患者占82%.同时伴发阳痿，即痔-前列腺肥大-阳痿综合症（HPI）占2%。
1.2 方法 本研究把107例HP患者随机平均分组，每组分别为35、36、36。A组：先切除痔再治疗前列腺增生；B组：先切除前列腺增生，再治疗痔；C组：在痔前列增生同时（口服保列治或中药治疗）行痔切除术。
2 结 果
2.1 三组HP患者疗效情况对比 见表1。
3 讨 论
3.1 病因与表现 痔伴发前列腺增生（HP）或阳痿的病因学目前尚未完全了解，可能与以下因素有关。
3.1.1 解剖学因素 前列腺与肛直肠在胎生期共同起源于泄殖腔。成人的终末直肠是肛垫的所在地，其前方与前列腺紧邻，二者有同一的血管，神经分布。由于肛垫与前列腺在解剖学上密切相关，因而有些学者对痔伴发BPH或阳痿的三联征得病因学，做出种种推测，大致有以下3种说法。①BPH是痔的病因。因前列腺增生，肥大可向后突出，压迫直肠前壁，有时可导致排便困难，或便秘，加重直肠静脉丛的淤血。扩张而成痔。此外，BPH患者因排尿困难，往往不得不增加腹压，从而加重了痔的发展，前列腺静脉丛充血可导致静脉扩张，引起阳痿。②痔是BPH的病因。解剖学上痔静脉丛与前列腺静脉丛相互交通，因而痔充血可致前列腺肥大，临床上也证实，痔切除后，有80%以上的HPI患者的BPH症状得到缓解，性生活方面也得到明显改善。③门静脉反流是HP或HPI的病因。Shafik通过血管造影研究发现，肛垫外膜下静脉丛与前列腺丛之间有交通支相连，这些交通支，作者命名为痔生殖静脉，属于门静脉系的直肠上静脉，通过痔生殖静脉与痔静脉丛和前列腺静脉丛相交通，痔生殖静脉为单向性循环，即只允许血液从痔流向前列腺，而不作反向流动。因此，由背静脉注入前列腺丛钡剂，不会反流至痔静脉丛。上述解剖学发现，可以设想，门脉的血液在一定条件下通过上述途径，不仅可至肛垫，而且可至前列腺，等尿生殖器官。如，门脉高压，腹腔肿瘤，慢性肝病和肝硬化等，均可引起门脉血流反流，此时不仅痔充血的症状加重，而门脉中因有来自结直肠的毒素或细菌，可侵袭尿生殖器官，引起非特异性前列腺炎，导致前列腺增生，肥大。除此之外，痔及其他病存在，如肛窦炎，肛瘘，肛周脓肿等非门脉源性疾病，不仅引起肛直肠区充血，也可通过痔直肠静脉，使前列腺遭到侵袭而充血，同时使其更易患来自门脉的感染，临床证实，继发于痔充血的前列腺充血的患者，可见尿道中有非特异性分泌物。HPI患者的阳痿症状继发于慢性前列腺炎。Shafik通过直肠门-体循环的研究提出的上述直肠-尿生殖道综合症的假说，可能有助于理解痔，前列腺肥大，阳痿三者的发病原因和内在的联系。
3.1.2 激素因素 肛垫，前列腺，同属激素依赖性器官，目前认为，性激素平衡失调可能导致痔-前列腺增生症（HP）或痔-前列腺肥大-阳痿综合症（HPI）①单纯雄激素不能诱发BPI，雄激素（包括睾酮与双氢睾酮）对维持和调控前列腺生长有重要作用。Mostofi（1970）强调指出，前列腺的功能和发育必须依靠一定量的雄激素，但是，实验证明，雄激素对不能诱发BPH，BP与雄激素量多少并不存在平行关系。②雌激素对雄激素有双向调节作用，处于中年期的男性，雌激素，雄激素保持平衡，随年龄增长，这种平衡被破坏，从而使间质增生，间质产生各种因子，最终导致前列腺异常的增生。故雌激素是HP或HPI得病因，肛垫，前列腺于同属于激素依赖性器官，据近代研究，肛垫组织内不仅有雌激素受体，还要类似正常的乳腺组织，前列腺组织中不仅有雄激素受体，还有雌激素和催乳激素受体.肛垫，前列腺，三者的功能同受下丘脑-垂体-性腺轴的调节。正常时，下丘脑分泌促性腺激素释放激素。刺激垂体释放黄体生成素和卵泡刺激素。雌激素过多或雌雄激素平衡失调都会影响肛垫，前列腺，的功能和形态改变。正常男性血游离睾酮随年龄增长而降低，血清中雌激素水平随年龄增长而增加。50岁以上男性血液中总雌二醇水平可增加至56%，大量的雌激素，一方面可刺激神经垂体大量分泌催乳素（PRL）（高催乳素血症），作用于前列腺内催乳素受体，促使前列腺细胞增生，诱发BPH，另一方面作用于肛垫内雌激素受体和乳腺组织，促使肛垫充血肿胀，痔的症状加重。临床证实，45岁以后，不仅是BPH发病率的高峰期，而且是痔发病的高峰期。女性经前期常出项肛垫肿胀类似“痔”的特征，与雌激素的水平升高有关。分泌的睾酮对期主要作用，任何导致血睾酮水平降低的因素，几乎不可避免的发生阳痿，老年男性血睾酮量过低或下丘脑-垂体-性腺轴的调节异常，均可引起的功能障碍并导致阳痿，因此，雌激素分泌失常或雌，雄激素水平失调可能是HP或HPI发病的主要原因。
3.2 治疗 HP或HPI的治疗往往由肛肠科和泌尿科分别进行。因病因不明疗法不同，主张痔病主因论者偏重先治疗痔，而主张BPH主因论者则相反，偏重于先治疗BPH后治疗痔。先分别介绍如下：
3.2.1 先切除痔再治疗BPH 李润庭报道34例HPI患者，经痔切除后，按中医辨证，通经活血，温热蕴结，加以论治，服用消痔尿通，有80%患者在排尿，性生活等方面出现较为明显的改变。朱方银报告2例HPI患者，同样先切除痔，再按中医辨证，湿热下注，淤阻脉络，湿盛火衰，内服三黄汤，四物汤，枳柏六味汤，每日1剂，分3次服。治疗15天后，内痔术后创面愈合，指检前列腺缩小，1个月后性生活恢复正常，随访8年未见复发。故长期痔病充血回导致前列腺肥大，故切除痔是首选。
3.2.2 先切除BPH再治疗痔 沈福田BPH是痔的病因，不应把痔作为主要病症，轻易作出单纯处理痔的决定，他用川参通治疗274例患者，89.8%的患者前列腺增生的临床症状消失或排尿症状明显改善，同时有74%的患者痔病症状也明显有改善。在镜检中痔核明显缩小外脱减轻，糜烂的黏膜得到一定修复。
3.2.3 上述两种疗法的对比 金虎报告58例HP患者，分组对比后得出：BPH静止期，没有明显的梗阻症状，则不需要用药治疗。部分患者的前列腺增生到一定程度即不再发展，还有一部分患者增生病情发展很缓慢，而且各自耐受症状的程度有很大的差异，这些患者应按照国际前列腺症状评分（I-PSS）进行评估，症状轻微的可采用观察性等待，如果已影响正常排尿生理，症状明显时，则应及时早进行治疗。
总之，痔-前列腺增生综合症的发病率很高，病因学目前尚未完全了解，痔-前列腺增生二者不是平行关系，前列腺增生与痔二者互相诱发的主要因素。HP或HPI的治疗往往由肛肠科和泌尿科分别进行。因病因不明疗法不同，主张痔病主因论者偏重先治疗痔，而主张BPH主因论者则相反，偏重于先治疗BPH后治疗痔。
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