中西医结合诊疗多囊卵巢综合征

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文章编号：1009-5519（2007）04-0552-02

中图分类号：R271

文献标识码：B

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为临床主要特征，是导致生育期妇女月经紊乱最常见的原因之一。

1病因和发病机制

目前对PCOS的病因和发病机制多数研究认为，PCOS是代谢与内分泌紊乱的疾病，涉及内分泌、代谢、遗传、免疫等诸多因素。雄激素过多和持续无排卵是基于下丘脑-垂体-卵巢轴、肾上腺及周围脂肪的内分泌活动异常，其致病机制可能由于同时存在于卵巢和肾上腺中作为雄激素形成酶的细胞色素的功能失调。卵巢内高雄激素浓度抑制卵泡成熟，引起发育中卵泡闭锁，不能形成优势卵泡，很多小卵泡分泌雌激素，故PCOS患者兼有高雌激素状态，但以雄激素过多占优势，高雄激素是PCOS最具有特征的表现。目前认为，PCOS病因可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关，黑棘皮症是胰岛素抵抗的标志。胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症与肥胖相关。中医认为，PCOS主要涉及及肾虚及痰湿两方面，肾虚是内因，痰湿侵袭、阻滞胞宫是外因，二者互为因果作用于机体而致病，故中医治疗原则为补肾化痰、软坚散结。

2PCOS的诊断

目前认为诊断PCOS的主要标准为：（1）持续无排卵；（2）高雄激素；（3）高雄激素的临床特征；（4）排除其它病因。次要诊断标准为：（1）胰岛素抵抗；（2）LH/FSH比率≥2～3；（3）与高雄激素相关的间隙性无排卵；（4）多毛症。B超改变作为诊断PCOS的基本标准之一已得到普遍承认，PCOS超声声像表现为一侧卵巢内有8个以上直径

3PCOS的治疗

PCOS的治疗措施因患者年龄、主诉有无生育要求而异，核心是降低体内雄性激素的生成。有生育要求的患者要促排卵、促生育。

3.1一般治疗：降低体重为治疗多囊卵巢综合征的基本原则。措施主要为低热量饮食和坚持运动。

3.2药物治疗

3.2.1孕激素或口服避孕药：醋酸环丙孕酮、炔雌醇合（Diane-35）具有很强的抗雄性激素作用，同时又有很强的孕激素作用，可抑制垂体分泌促性腺激素，特别是LH的分泌。而且醋酸环丙孕酮、炔雌醇合剂可以增加肝脏合成的性激素结合蛋白，降低游离的雄性激素。在诱导、促排卵治疗前对睾酮水平增高的患者，可联合使用醋酸环丙孕酮、炔雌醇合剂及雄激素受体拮抗剂安体舒通（每天40～80g），可改善患者对促排卵的反应性，对减少流产的发生有一定好处[1]，还可调整月经周期、预防或对抗内膜增生。

3.2.2克罗米芬（CC），是用于促排卵治疗PCOS的首选药物，一般主张于月经周期或撤药性出血的第五天开始应用，初始剂量以每天50 mg为宜，共5天。若无效时，按每次50 mg的方式逐渐增加用量，每天最大剂量不宜超过250 mg。每天50 mg或100 mg治疗5天的妊娠率相似，若每天剂量超过100 mg，可明显增加其不良反应，但妊娠率并无明显升高。若BBT、B超等方式证实有排卵及黄体功能正常，按上述方案治疗3～5个周期。若高剂量CC治疗3～4个周期仍无排卵，则考虑为CC治疗无效。CC治疗周期中，排卵前LH峰可出现于末次CC后的5～10天，应指导患者于末次服药5天后的1周内隔日。当给予高剂量CC治疗无效时可合并使用HCG，其原理为诱导月经中期排卵前LH峰。一般主张于停用CC后5～7天给予HCG10 000 IU，以促发卵泡最后成熟及排卵，并维持黄体功能。其成功的关键在于确定用HCG的时间，较精确的方法是通过血E2 测定，当E2≥300 pg/ml或B超下优势卵泡直径>17～18 mm后24～36小时注射HCG，一般于注射后32～36小时排卵，可令患者在此期间连续2天。多个卵泡达到成熟期或卵巢直径>6 cm时，不应加用HCG。由于CC的抗雌激素作用，可以影响宫颈黏液性能，干扰穿行宫颈，还可影响子宫内膜增生，不利于着床。在治疗周期的第10～16天可加用倍美力（premarine）0.625 mg/d，以纠正上述雌激素不足的现象，增加受孕机会。

3.2.3胰岛素增敏剂：二甲双胍治疗后血胰岛素、雄激素、低密度脂蛋白-胆固醇、血压降低，与CC合用后排卵率、妊娠率高于单用CC。应用二甲双胍治疗PCOS患者已受到人们关注。但应注意胃肠道不良反应，除外肝肾疾病。

3.3中药：补肾养血、活血化瘀、软坚散结，行气导滞的中药，使卵巢尤其是卵巢包膜软化，与CC合用治疗PCOS所致的不孕，疗效明显高于单纯的CC治疗。实验研究表明，补肾活血中药对PCOS的生殖内分泌失调有良好的调节作用。用中西医结合的方法可取长补短，协同增效，值得临床推广。

3.3.1中药主要成分：熟地10 g、山药20 g、菟丝子20 g、制何首乌10 g、陈皮10 g、皂刺6 g、胆南星6 g、茯苓20 g、清半夏10 g、仙灵脾10 g、地龙10 g、土鳖虫10 g、丹参20 g、神曲10 g、生山楂30 g。

3.3.2治疗效果：经总结在我院中西药结合治疗的23例PCOS患者，皆在治疗3～6个月经周期后进行统计。BBT或B超监测排卵，排卵率达85.1%，6个月的累计妊娠率为70.5%。

3.4手术治疗

3.4.1腹腔镜手术：适用于严重PCOS对促排卵治疗无效者。在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术穿刺打孔，每侧卵巢打孔4个为宜，既能获得90%排卵率和70%妊娠率，又能减少粘连形成。

3.4.2卵巢楔形切除术：剖腹探察时先确定诊断，然后将双侧卵巢楔形切除1/3组织，以降低雄激素水平，从而减少多毛症状，提高妊娠率。现已少用。

收稿日期：2006-09-26