李永康主任治疗痹证经验介绍
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关键词：痹证；辨证论治；名医经验
中图分类号：R2556
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）06-0001-04
笔者师从已故云南省名中医李永康主任潜心学习3载，获益颇多。痹证是骨伤科的一种常见病、难治病，其病程长，反复迁延，致病因素和发病机理错综复杂，以中老年人为多见。导师通过多年的临床实践，以中医“整体观”为指导，从理、法、方、药4个方面对该病进行了系统总结，形成了一套具有个性化特色的治疗体系，运用于临床每每效验。笔者在出师至今的临床工作中，灵活运用导师的这一治疗精华，取得了良好的疗效。现将导师治疗痹证的经验介绍如下。
1 明确内涵是首选
导师治学时常言“万丈高楼基础为先”。中医学是实践性很强的科学，没有坚实的理论作基础，中医这座大厦恐怕很难建立起来。认识和学习中医必须遵循理论指导实践，实践又不断检验提升理论的辨证过程。治疗痹证亦不例外，首先应明确其内涵。痹证是因感受风寒湿热之邪引起的以肢体、关节、疼痛、酸楚、麻木、重着以及活动障碍为主要症状的病证，临床上具有渐进性或反复发作的特点［1］。其主要病机为气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致。痹之病名，最早见于《内经》。《素问?痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为着痹，湿气胜者为著痹也”；“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”；“风寒湿邪留连于筋骨，则疼痛难已；病深日久，营卫之行涩，皮肤不营，则麻木不仁；病邪深入，内传五脏六腑，则致脏腑之痹”。导师认为历代典籍和医家对痹证的论述颇多，概括起来痹证的发生是以风、寒、湿、热之邪入侵为外因；以素体阳气不足为内因。初病以邪实为主，病位在肢体皮肉经络；久病则正虚邪恋、虚实夹杂，病位深在筋骨或脏腑。在具体辨治痹证时还应注意诸邪夹杂、虚实夹杂等复合致病的问题，这需认真分析患者的每个证候并辨明其性质再结合舌脉象表现，得出正确的证型及治则，为遣方用药提供客观依据，充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体的优势，从而达到最佳疗效。导师指出痹证相当于现代医学骨与关节及部分胶原性结缔组织类疾病，大体包括了西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生性疾病（颈椎病、增生性脊柱炎、骨性关节炎等）等。
2 审证求因是关键
导师认为辨证论治痹证，审证求因是掌握其本质的关键所在。“审证”就是查明证候之意即辨证，辨证即是辨识证候，通过诊察与思维，进行综合分析，对疾病的本质作出识别判断，为治疗提供依据［2］。导师指出辨证论治是中医理论体系的精华，论治应建立在正确辨证的基础之上，才具有可行性。辨证是诊断的关键，是确立治疗原则的依据，通过治疗又可验证辨证的准确性。临床上根据痹证的新久虚实之异，偏风、偏寒、偏湿、偏热的不同，可将痹证分为实痹和虚痹两大类。实痹包括行痹、痛痹、著痹、热痹和顽痹；虚痹包括气血虚痹、阴虚痹、阳虚痹［1］。临证时掌握每一型痹证的典型特征具有非常重要的诊断意义：（1）行痹：因风性善行而数变，故名“行痹”，特点为疼痛游走不定。（2）痛痹：因寒为阴邪，其性留滞，特点为痛处固定。（3）著痹：湿为阴邪，其性重浊粘滞，故称“著痹”，特点为疼痛常有定处，重着麻木。（4）热痹：热为阳邪，其性急迫，以痛处红、肿、热、痛为特点。（5）顽痹：久痹变生瘀血痰浊，停于关节骨骱，以痛处刺痛、麻木、痛有定处为特点。（6）气血虚痹：久痹气血衰少，筋骨失养故疼痛不已，筋惕肉膶。（7）阳虚痹：痹久阳气不足，伤及肝肾气血，故见形寒肢冷，关节冷痛变形。（8）阴虚痹：久痹阴虚，肝肾不足，使筋骨失养，血虚生风，故筋脉拘急，骨节痛甚。“求因”即寻求疾病发生的病因，也是探索疾病本质的方法。痹证的病因可分为（1）外因：为风寒湿热之邪乘虚侵入人体，阻闭经络气血，以邪实为主，病位在肢体皮肉经络。（2）内因：素体阳气不足，久病气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，正虚邪恋，虚实夹杂，以正虚为主，病位深在筋骨或脏腑。（3）停痰留瘀：久病气血运行不畅，而致“血停为瘀，湿凝为痰”，痰瘀互结而致痹。导师认为临床上证和因的出现往往不是单一的，而是复合夹杂出现的，这就要求在掌握每个证和因共性的同时，还需去伪存真科学分析总结出符合患者个体化的证和因，才能为治疗提供客观依据。
3 遣方用药贵变通
导师临证遣方用药提倡“方从法立，以法统方”。选方用药须以治法为依据配伍组方，方剂从属于治法，又是治法的具体体现。同时还应将原则性和灵活性在具体运用中结合起来，切实做到“师其法而不泥其方，师其方而不泥其药”［3］。导师认为“变”才是中医的最高境界，才能将辨证论治发挥到极致，才算真正掌握了中医的精髓。导师对痹证的辨证论治以“八纲辨证”为总纲，强调标本兼治，攻补兼施，筋骨并重；以“宣通”为治疗痹证的总则，主张“以通为用”。并在临床实践中总结出一套具有鲜明个性化特色的治疗体系。导师以人体部位为界将痹证一分为二：颈肩上肢胸背为上痹；腰臀下肢为下痹。再结合各型痹证的特点进行论治，就起到了化繁为简的效果。
31 上痹证的治疗选用导师经验方颈椎2号方为基础方剂进行治疗。
311 组成 丹参15 g，红花10 g，续断12 g，威灵仙10 g，茯苓15 g，杜仲12 g，枸杞15 g，黄芪20 g，远志9 g，天麻12 g，细辛9 g，全蝎9 g，蜈蚣2条，甘草6 g。
312 功效 补益肝肾，祛风除湿，活血化瘀。主治：肝肾亏虚，瘀血阻络，风寒湿邪侵袭所致颈肩胸背部刺痛，手臂麻木，头痛眩晕，舌质暗红苔白腻，脉弦。
313 方解 本方所治病证，乃肝肾亏虚，瘀血阻络，风寒湿邪侵袭颈肩上肢胸背所致，病位在筋骨，治宜补益肝肾，祛风除湿，活血化瘀。方中以丹参活血祛瘀，凉血安神；红花活血祛瘀止痛为君药；黄芪补中益气，益卫固表；杜仲补益肝肾，强筋健骨；续断补肝肾，行血脉，续筋骨；枸杞滋补肝肾之阴；茯苓渗湿利水，健脾安神；远志宁心安神，祛痰开窍；天麻熄风止痉，平肝潜阳为臣药；威灵仙祛风湿，通经络，止痹痛；细辛祛风散寒止痛；全蝎熄风止痉，通络止痛；蜈蚣熄风止痉，通络止痛，解毒散结为佐药；甘草调和诸药为使药。本方随证加减运用于上痹证，具有扶正祛邪、攻中有补、补中有攻、攻补兼施的作用，在祛风的同时不忘活血，充分体现了中医“治风先治血，血行风自灭”的治疗原则，重用虫类药物取“透骨搜风”之效是本方又一大治疗特色。全方既不燥热，亦不滋腻，具有祛邪不伤正、补益不留邪的特点。现代研究表明，本方能使无菌性炎症迅速消除，扩张外周血管和改善微循环作用，增加新陈代谢，使病变组织得以修复［4］。