跟骨压缩性骨折切开复位与撬拨复位治疗比较

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【论文关健词】跟骨骨折　切开复位　撬拨复位

【论文摘要】目的评价切开复位与撬拨复位治疗跟骨骨折的疗效。方法1997年6月一2002年12月收治跟骨关节压缩性骨折62例，其中切开复位33例，撬拨复位29例。结果按Marvland足部评分系统计价术后功能，切开复位组优良率明显高于撬拨复位组。结论切开复位能较好的恢复跟骨的解别结构，从血取得较好疗效。

跟骨骨折占足跗骨骨折60%，大约70%-75%波及跟距关节（1-2），常使足跟变宽，跟骨内翻，距下关节正常解剖关系改变，最终导致骨关节炎。1997年6月起我们采用撬拨复位及切开复位治疗跟骨压缩性骨折62例，现报告如下。

临床资判

一、一般资料

本组62例，男48例，女14例，其中双跟骨骨折4例，年龄22一64岁，平均36岁。62例66足跟骨骨折，按Sander、分型:I型4足、II型23足、Ⅲ型25足、Ⅳ型14足，其中Ⅰ型4足均为双跟骨骨折。Ⅰ型均采用手法复位石膏托固定，未列入本组病例。撬拨复位29例中，II型10例、Ⅲ型11例、Ⅳ型8例;切开复位33例中，II型13例、Ⅲ型14例、Ⅳ型6例。切开复位组固定材料选用重建钢板者12例，选用可塑性跟骨钦钢板21例，其中植骨13例。

二、治疗力一法

患者入院常规摄跟骨侧位、轴位及Broiler位X线片，井行跟骨水平及额状位CT扫描。II型, Ⅲ型, Ⅳ型根据患者年龄、全身、局部情况及对治疗的要求等采取撬拨复位或切开复位，一般在伤后3-7d手术，如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，手术延退到伤后2周。

三、手术力一法

1.撬拨复位组:患者俯卧位，在跟健止点外缘自后向前倾斜。经皮插入一根斯氏针，在c:型竹透视卜将针达跟骨后关节面下方向后撬起，再用双手在跟骨部做侧力一挤压，如为粉碎型尚需第2根斯氏针，协助撬拨至侧位、轴位透视位置满意后，习等斯氏针穿入跟骨前方，用石膏将斯氏针固定于小腿石膏管型内，6周后去除石膏，平均6-8周X线片显示骨折愈合后拔出斯氏针，跟骨逐渐负重。

2.切开复位组:切曰选择跟骨外侧自外踩上5-6cm跟健与胫骨后缘之间卜行至跟骨体中呈“L”型止于第5踌骨基底处，切开皮肤皮卜组织，直达跟骨，保护排肠神经、排骨长知肌健鞘，紧贴跟骨外侧壁自上而下显露跟距关节，用骨膜剥离器撬起向卜塌陷旋转的后关节面，同时跟骨结节处牵引，侧力一挤压增宽的跟骨，复位后，如跟骨体缺损大，采用自体骼骨植骨后，选用合适的重建钢板或可塑型跟骨肤钢板固定(图1-4)术后石膏固定3~4周，平均8~10周X线片显小骨折愈合后，跟骨逐渐负重。

四、统计方法

用SPSS建立资料数据库，对该数据库进行性理和MonteCarlo显著性的检验。

所有患者均获随访，随访4个月~3年，平均14个月。按Marvland (3)评分标准进行评分，优:90~100分;良:75~89分;中:74~50分;差:<50分(表1)。

讨论

跟骨骨折是较为常见的损伤之一，多由坠落时足跟着地致伤，临床上习惯用L;ssex-Lopresti分类，主要分为波及与不波及距下关节两大类，不波及距下关节的跟骨骨折大多采用手法复位的方法，而波及距下关节的跟骨骨折大多采用手术复位的方法。我利自1997年至今对波及距下关节的跟骨骨折采用撬拨复位或切开复位的力一法治疗，体会到术前常规摄跟骨侧位、轴位及Broiler位X线片及水平、额状面CT扫描，能准确地显示骨折的部位、类型、移位情况，能帮助术者制定正确的手术方案，选择合适的内固定方法及对治疗后的恢复情况有总体的把握。

穿针撬拨复位石膏固定治疗跟骨骨折由L;ssex-Lopresti最早应用，对部分跟骨骨折有较好的疗效，由于该方法操作简便，取材方便、费用低，在治疗跟骨骨折中广为使用(4~5)。但我们认为此方法虽能较好地恢复跟骨高度，跟骨结节角，从血恢复足的负重和排肠肌力，但对跟骨宽度的恢复上比较困难，常不同程度后遗跟骨外侧壁向外膨出，导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击，排骨长肌健移位或受卡压，引起跟排撞击痛及排骨长肌健炎，即排骨肌健撞击综合征。Brudeaux(6)认为跟骨宽度增加和跟骨结节角的丧失同样重要，许多跟骨关节塌陷骨折显小，跟骨纤，节角丢失很小，{的由于跟骨宽度增加，也产生严重崎形，甚至产生排骨肌健撞击综合征。撬拨复位组中即出现3例排骨肌健撞击综合征，因此，撬拨复位治疗跟骨骨折不应首选。

跟骨骨折的理想复位要求达到恢复跟骨正常长度、宽度、高度，恢复跟距关节inn，跟般关节inn的正常关系，恢复正常的Cissane氏角和跟骨结节角。Melcher(7)等对16例跟骨骨折的疗效进行了长达10年的随访，认为对有移位的关节内骨折宜行切开复位内固定术，距下关节的重建以及恢复跟骨的长度、宽度是取得良好疗效的关键因素，从本组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ跟骨骨折切开复位与撬拨复位的优良率比较，切开复位组明显高于撬拨复位组，经卡方检验分别为4. 96,4. 57,4. 38, 故差异有显著意义。所以我们认为:对波及跟骨距下关节的压缩性骨折宜采取切开复位内固定治疗。虽然跟骨骨折切开复位治疗，皮肤坏死、感染的井发症较常见，且以Ⅳ型为多，Stomsoe(6)对46例跟骨骨折进行内固定治疗，术后出现皮肤问题者12例，本组33例切开复位中，出现皮肤问题2例，分析其原因，与切口的部位及转角处偏直角，术中过分依赖电刀止血_，术后未置引流或引流置于切口转角处及内固定材料的组织相容性等因素有关。随着对跟骨的解别及跟骨骨折的病理解别学和损伤机制等研究的不断深入，加上内固定器械的不断改进，以及CT对跟骨骨折的观察等，使手术治疗跟骨骨折的疗效得到了显著提高，并发症明显减少。我们的体会是:选用外侧切曰把直角“L”型改为圆弧型，术中微创操作，锐性切剂，少用电刀，对严重骨折严格按照俞光荣(9)的三点固定原则，即跟骨前部或般骨、载距突，跟骨粗隆，选用组织相溶性较好的可塑型钦钢板，术后引流，有效抗生素保护及3周石膏固定，能提高跟骨骨折的手术优良率，避兔并发症的发生。

跟骨骨折大多属关节内骨折，选择何种治疗方法，一直存在争论，其治疗结果亦不同(4-8)结合本组治疗结果，我们认为跟骨骨折的治疗应争取解别复位，恢复跟骨的长度、宽度、高度及关节面的平性，固定牢固，确保早.期功能锻炼，内固定物应具备组织相溶性好。在选择治疗方法上应充分了解骨折移位情况，具体问题具体分析，对SandersⅠ型或移位小于2mm的跟骨骨折可采取保守治疗;对Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折，无跟骨外侧壁突出者可选用撬拨复位;对SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折尤其青壮年、身体状况良好，无手术禁忌者，宜选择切开复位。

参考文献

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6　Brudeaux BD.Rednction of calcaneal fractures by the McReynold medical approach technique and its experimental basis. Clin Orthop, 1983,(177):112.

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9　俞光荣，梅炯，朱辉.可朔型跟骨钦钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用.中华创伤杂志，2000 16:273-275