右乳巨大错构瘤切除术后14d迟发出血1例报告

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乳腺疾病中，从良性肿瘤到恶性的乳腺癌大都需要手术治疗，手术后的出血是较常见的并发症。乳腺术后出血常见时间是术后3天内，但笔者工作中遇到乳腺良性肿瘤手术后14d发生出血的病例，十分罕见。

1 临床资料

某女，33岁，因"发现右乳肿块13年" 于2013年06月21日门诊入院。体查：双乳发育正常，皮肤无溃烂、无静脉曲张，无酒窝征，无橘皮样改变，无凹陷、偏斜，无溢血、溢液，右乳9-2点方向可扪及一大小约10cm*8cm肿块，质韧、活动可、边界清，无压痛。左侧未扪及明显肿块。双腋窝及锁骨上下窝未扪及肿大淋巴结。辅查：双乳B超示：①右乳9-2点方位巨大实性占位；（BI-RADS：4a）；②左乳外上实性结节。（BI-RADS：2）。钼靶片：①右乳占位性病变大小约11.7cm×8.2cm，错构瘤？②双乳增生性改变。于2013年06月25日在全麻下行双乳病灶切除术+筋膜组织瓣成形术，手术中取右乳8-2点乳晕旁弧形切口长约4cm，切开皮肤、皮下，可探及包块占据整个内上，内下，外上及中央区，包块约大小约12cm×10cm黄白色混杂肿块，质软，边界清，膨胀性生长，均质，有包膜。局部游离并完整切除肿块，病检证实（右）乳腺巨大错构瘤。患者于2013年06月27日患者出院。

患者于2013年07月09日00时14分因"右乳巨大错构瘤切除术后14天，右乳胀痛10小时"急诊入院。体查：右乳较左乳明显隆起，双乳皮肤无红肿、溃烂，无静脉曲张，无凹陷、偏斜，无溢液、溢血。右乳晕伤口处已经愈合，右乳可扪及一大小约12cm*10cm肿块占据整个，质软、无边界清，无压痛。辅查：双乳超声：右乳巨大混合性回声，血肿？请结合临床；2.左乳外上2点方位囊性结构。血常规（全血）：WBC 13.21G/L、RBC 5.54 T/L、HCT 40.40%、HGB 127.00 g/L、NEUT% 85.20 %。术前准备，急诊在全麻下行右乳血肿清除术。术中探及原包块占据整个内上，内下，外上及中央区内为血液及血凝块约300ml，将原创腔内血肿清除，未见明显出血点。创面彻底止血，放置引流管于创面由外侧引出，查无活动性出血后，清点纱布器械无误后，逐层缝合右乳切口。术后注意观察引流管引流情况。术后追问病史：入院前1d前右上肢提重物，约5kg，在家干家务活。术后生命体征平稳，无发热。术后第1d右侧术区引流管引出淡血性液约70ml，术后第2d右侧术区引流管引出淡血性液约30ml，术后第3d右侧术区引流管引出淡血性液约15ml，术后第4d右侧术区引流管引出淡黄色液约10ml，给予拔管。伤口无红肿疼痛，无皮瓣下积液。

2 讨论

2.1乳腺错构瘤（breasthamartoma）是指一种有不同比例的纤维、脂肪组织、乳腺导管和小叶成分的包裹性肿块。该疾病少见，有文献报道其发病率在0.02%～0.16%[1]。多数患者无任何症状。具有妊娠期及哺乳期迅速增大的特点[1]。常用的分型：①以纤维织为主者称纤维性错构瘤；②以脂肪组织为主者称脂肪性错构瘤；③以乳腺小叶为主者称腺性错构瘤。早在1904年Albrecht就曾作过报道，但长期未被人们重视。1971年Arrigoni报道并复习文献，按Albrecht的标准提出乳腺错构瘤这个名称，并逐渐为文献所接受[2]。乳腺错构瘤并不多见，多数患者乳腺错构瘤肿块无不适症状，肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘光滑，多位腺体组织于近皮下或突人皮下脂肪层内，周边有包膜，活动度好。瘤体质地与腺体组织相当，肿块不累及皮肤和，呈现良性肿瘤的特点。逐渐增大后才被发现。文献报道最大直径可达24cm[3]。常见乳腺手术后出血主要有以下几个原因：①手术止血不彻底：乳腺腺体主要为纤维结缔组织，即使很小的毛细血管渗血，也很难收缩血管；②电凝血痂脱落出血：全麻术后频繁的呕吐、咳嗽、躁动，使胸大肌收缩频繁，致使电凝血管的凝块脱落出血；③薄壁血管撕脱出血：术后频繁或早期过度的活动肩关节，可使手术区和胸大肌之间错动，这种错动可使已与周围组织粘连的血管壁撕脱，或结扎血管线脱落，造成大出血；④凝血功能降低：冠心病患者长期服用抗凝血药物，邻近月经期，高血压患者血压控制不平稳，由于凝血功能降低，血管收缩功能较差，手术创面大，容易造成术后出血[4]。

2.2该病例出血分析 患者右乳巨大错构瘤切除术后14d，入院前1d前右上肢提重物，约5kg。巨大错构瘤本身有丰富的血供，并有扩张的血管。手术切除后，扩张的血管与周围组织黏连，提重物后上肢肌群及胸大肌收缩，手术区血管被牵拉破裂出血。出血后形成血肿局部压力增加，破裂血管收缩闭锁，行血肿清除术时未见活动性出血点。有文献报道乳腺癌改良根治术术后14d还因肩部剧烈活动，造成血管撕裂出血。出院要交代：术后近一月要强调避免患侧上肢负重，避免扩胸运动。

乳腺手术位于体表，术后出血较容易发现，只要临床医生提高警惕，可以及早地发现异常，积极处理。

参考文献：

[1]贾振英，吴凯，王振基，等.乳腺错构瘤X线病理分析闭[J].实用放射学杂志，2001，17（8）：568-571.

[2]鲍润贤 中华影像医学（乳腺卷）[M ]. 北京：人民卫生出版社，2010 ：128-129.

[3]黄海涛，刘显峰 乳腺肿瘤术后出血原因与防治[J].航空航天医学杂志， 2012，23：108.

[4]Bakker XR，Roumen RM.Bleeding aftere excision of breast lumps[J].Eur L Surg，2002，168（7）：401-403.