微创侧路椎间融合术治疗成人退行性腰椎不稳的手术配合

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摘要：目的 探讨微创侧路椎间融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗退行性腰椎不稳的手术配合方法。方法 自2013年2月～2014年5月，我院采用微创侧路椎间融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗退行性腰椎不稳症15例。结果 15例手术顺利完成，术后原有症状改善明显，病人恢复快，无并发症发生。结论 微创侧路椎间融合联合经皮椎弓根螺钉内固定术具有术中创伤小，出血少，术后功能恢复快等优点，是一种安全有效的手术方式。手术中器械护士除密切配合手术外，还要加强无菌台的管理，器械护士要熟知手术步骤，熟练掌握脊柱微创器械的特点、使用方法及操作通道的安装步骤，密切配合手术及麻醉医生，缩短手术时间，减少术中出血，控制感染，减少并发症的发生，保证手术顺利完成。因此充分的术前准备和熟练的术中配合是提高手术成功率，减少并发症的有效保证。

关键词：侧路椎间融合；微创；腰椎椎间融合术；护理

腰椎椎间融合术是治疗腰椎退变性不稳、滑脱的经典手术方法。传统的手术方式切口较长、出血较多、软组织广泛剥离，术后并发症较多。近年来，微创手术已逐步成为外科手术的发展趋势。微创侧路椎间融合（XLIF）术，是近年来美国广泛开展的脊柱融合技术，通过微创侧入路完成单个或者多个腰椎节段的椎间植骨融合，使椎间隙高度得以恢复，神经根管的容积得以扩大，达到间接减压目的，缓解神经根性的压迫刺激症状，同时纠正脊柱畸形，稳定脊柱的解剖结构[1]。我院2013年2月～2014年5月采用微创侧路椎间融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）联合经皮微创椎弓根螺钉固定术治疗退行性腰椎不稳共15例，手术均顺利完成，术后患者恢复快，无并发症的发生，手术疗效好，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组共15例，其中男性7例，女性8例，年龄56～72岁，平均64岁；均为退行性腰椎不稳，病变累及1～2个腰椎节段，伴有单侧或双侧下肢的放射痛，涉及L1-2，L2-3，L3-4，L4-5节段。全部病例均完善必须的术前检查，包括腰椎正侧位和动力位片，腰椎CT和腰椎MRI检查，明确诊断，排除其他器质性脊柱疾病，无椎体，椎管内及附件内占位性病变，无严重的骨质疏松症。

1.2方法

1.2.1侧路椎间融合患者常规行插管全麻，取右侧卧位，身体侧面垂直于手术台，以宽胶带稳妥固定身体于此，以圆枕垫高右侧肋腰部或将手术床尾侧降低达到增加腰椎侧方的椎体间隙和左侧髂棘与左侧肋弓之间的距离。透视腰椎正侧位，确定手术节段部位，于身体左侧切开一长约4.0 cm纵形切口，依次切开皮下，深筋膜，以手指分开腹壁肌层（腹外斜，腹内斜），经腹膜后至脊柱椎体旁。在C臂透视导引下，将一导针沿腹膜后间隙及腰大肌旁插入预定手术间隙，透视确认导针位于预定手术间隙无误后，沿导针导入空心扩张器，扩张器的直径由小到大。最后沿扩张器套入特制管状四片自动牵开拉钩并固定，扩张牵开器，显露左侧椎间隙纤维环，将外侧纤维环用专用开口器切开，清除椎间隙的髓核组织，直至对侧纤维环，处理上下终板，用试模测量后，选择合适型号的CrossFuse椎间植骨融合器[1]，融合器内置入自体或异体骨，将融合器安放于椎间隙内，透视确定椎间融合器位置良好后，彻底止血，冲洗切口，移除自动牵开拉钩，依次缝合伤口。消毒后包扎伤口。

1.2.2后路经皮椎弓根螺钉固定侧路椎间融合手术完成后，将患者由侧卧位转为俯卧位，在C臂透视辅助下，选择椎弓根螺钉的进针点。以穿刺针经皮行椎弓根穿刺至椎体后缘，C臂机透视下确认穿刺针完全位于椎弓根内，置入导针至椎体前1/3，以空心丝攻进行椎弓根的开路，完成攻丝后测深，拧入合适长度的椎弓根螺钉。重复以上步骤放置其余椎弓根螺钉，放入固定棒，进行节段压缩，恢复腰椎前凸，完成固定，最后逐层缝合关闭伤口。

1.3结果 15例患者中，手术时间2.0～3.0 h，平均手术时间2.5 h；其中2节段融合手术时间稍长，出血量100～200 mL，平均150 mL。其中侧路椎间融合术出血量均

2手术配合

2.1巡回护士的配合 ①将患者手术室接入后，对患者信息进行核对，监测生命体征，建立静脉通道。麻醉成功后，将少量红霉素眼膏涂于患者的双眼后粘上护眼帖。②摆放患者于合适的，先行右侧卧位，身体侧面垂直于手术台，以宽胶带稳妥固定身体于此，以圆枕垫高右侧肋腰部或将手术床尾侧降低达到增加腰椎侧方的椎体间隙和左侧髂棘与左侧肋弓之间的距离。两上肢呈上臂屈曲90°平行置于手架上；待侧路椎间融合器植入结束后将患者由侧卧位更换为俯卧位[2]，在患者双侧髂棘处和胸部分别放置髂枕和胸枕，以防止骨突处受压而发生压疮。双上肢保持肩关节外展90°，肘关节屈曲90°位，膝下垫软质膝圈，小腿置于软枕上，双足悬空。男性患者的外生殖器、女性患者的要避免受压，用固定带将患者稳妥固定[3]。③术中注意观察患者面部于俯卧位时的受压情况，避免双颧部和双眼受压，定期检查气管插管和静脉通路是否通畅，防止气管插管、尿管和静脉套管针的意外脱落。

2.2洗手护士的配合 ①麻醉成功后，洗手护士提前洗手，清点敷料、器械。检查器械是否有松动、损坏或缺失，将不同器械分类放置，以利手术中快捷传递。②C臂机球头两端均套上的无菌塑料套，防止术中污染手术野。③熟悉XLIF手术操作步骤，能准确快捷地传递器械，减少不必要的耽搁，术中依据C臂显示屏的图像，提前备好下一步手术操作器械，确保术者在眼不离屏的条件下顺利得到手术器械，能全神专注于手术。

3讨论

腰椎融合术是治疗腰椎退变不稳的经典手术方法之一。传统的手术方式有前路融合（ALIF）、后路融合（PLIF）、经椎间孔入路融合（TLIF）等。脊柱椎间融合技术因其具有脊柱生理弧度恢复好，植骨融合率高等优点，临床疗效比较好。但传统手术方式的切口较长、出血较多、软组织广泛剥离，术后并发症较多。极外侧椎间融合（XLIF）术，是近年来美国广泛开展的脊柱融合技术，极外侧融合术（extrcme lateml interbody fusion，XLIF）最早于2003年由Neilwright首次报道[4]，术中操作经外侧穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的一种全新的微创椎间植骨融合术。与传统的前后路腰椎融合手术相比，该技术的优点[4-7]在于：①不经过腹腔、不用开腹，无需分离解剖大的血管和神经丛，，避免对腹腔内脏器和腹部动静脉的干扰，避免了腹腔内脏器的粘连、大大减少了腹部大血管损伤以及逆行等并发症的发生。②XLIF手术在直视下进行，可极大的减少深部组织伤的发生。③XLIF保留了前、后纵韧带以及棘上、棘间韧带和后方的椎间小关节完整性，最大限度地保护手术融合节段的稳定度，因Cage体积大，与终板接触面积大，分散终板的应力载荷，减少椎间融合器下沉的发生率，有效地恢复了融合节段椎间隙、椎间孔的高度及脊柱腰椎系列在冠状位和矢状位的轴线，使神经根管容积间接地得以恢复，间接达到神经根管减压的目的。④不经过椎管，减少神经根损伤和术后神经根粘连的发生。⑤手术时间短，术中出血少，创伤小，缩短了患者术后恢复时间。

XLIF联合经皮椎弓根螺钉固定术治疗成人退变性腰椎不稳是一种全新的椎间微创融合技术，临床效果稳定可靠。因手术操作过程中需要特殊设备和工具，手术难度较大，为精确定位，术中需反复透视，医生、护士、患者所受X线辐射次数较多，因此参加手术的相关人员包裹麻醉师必须系好铅颈围、穿好铅衣，患者手术外的区域必要时可用铅衣遮挡，减少射线对人体造成不必要的伤害[8]。严格消毒手术用品。高压蒸汽灭菌处理敷料和手术器械，置入体内物品的消毒必须通过生物学检测。严格控制手术间内的人员流动，每次透视均要求予无菌治疗巾覆盖切口，降低污染的发生。患者由侧卧位转为俯卧位的翻转过程中，必须保持脊柱平直、无扭曲，防止脊柱移位和神经损伤。

XLIF是一种全新的椎间融合技术，充分的术前准备和熟练的术中配合是提高手术成功率，减少并发症的有效保证。

参考文献：

[1]邹德威.微创单通道多节段间接减压侧方椎间融合术（XLIF）治疗成人根性疼痛性腰椎退变性侧凸的早期临床报告[J].中国骨与关节外科，2013，（z1）：44-47.

[2]翁留宁，高静，陈丽芳.微创扩张通道系统下行后路腰椎椎间融合术的手术配合[J].护士进修杂志，2013，28（03）：286-288.

[3]刘慧，邹岚，陈元芝.轴向椎体间融合术微创治疗腰骶椎失稳症的手术护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（z2）：83.

[4]胡万坤，贺石生，李明.极外侧入路腰椎椎间融合术[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（08）：634-635.

[5]贺石生.极外侧椎间融合术的适应证与并发症[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（03）：183-184.

[6]吴增晖.极外侧椎问融合术微创治疗退变性脊柱侧凸[J].中华显微外科杂志，2009，32（01）：12-14.

[7]王华锋，郑召民.极外侧椎间融合术治疗退变性脊柱侧凸研究进展[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2013，（04）：246-251.

[8]金嵩，于霓，宋艳华.腰椎滑脱患者行微创腰椎前路融合术的手术配合[J].护理学杂志，2008，23（12）：17-18.编辑/张燕