汗出与桂枝汤

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桂枝汤为《伤寒论》开篇第一方，是方“为群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”（柯韵伯）。不仅可治疗外感表证之发热汗出，而且还是治疗杂病营卫不和之自汗出的良方。近年来，学术界围绕汗出与运用桂枝汤之间的关系，不断有争鸣出现。特别就桂枝汤是发汗剂还是止汗剂、桂枝汤可否治发热无汗等更是众说纷纭，仁者见仁，智者见智。本文就此谈点不成熟看法。

发汗与桂枝汤

汗法是《伤寒论》中的主要治疗方法。《素问·阴阳应象大论》谓“其在皮者，汗而发之”，这是汗法总的治则：《素问·阴阳别论》又说“阳加于阴谓之汗”，《灵枢·决气篇》说“汗出溱溱是谓津”，可见汗液是阳气蒸腾阴津而来。《伤寒论》正是根据这些理论，创立了以麻黄汤、桂枝汤为代表的治疗太阳表证的发汗解表方法，并强调治疗过程中的温覆，饮暧水等辅助方法。麻黄汤为发汗之峻剂、重剂，桂枝汤为发汗之缓剂、轻剂，两方用治太阳伤寒及中风。既对立又统一，既互斥又互补，缺一不可。没有了桂枝汤的汗法将是不完整、不科学的汗法。然而，将桂枝汤列为汗法却也引发了几个疑点：①桂枝汤所治太阳中风表虚证，以发热汗出为特点，既然“汗出”，为何又用发汗剂；②虽然桂枝辛温发汗，但桂枝汤中桂枝、芍药配伍，辛散酸敛，相互制约，很难发挥其发汗解表之力；③解肌与发汗不同，桂枝汤为解肌剂而非发汗剂；④桂枝汤作用甚广，除发汗解肌外，尚有和营卫、调阴阳、和气血、通血脉之功，“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气和阴阳”，将其囿于汗剂将束其所用。故有人建议将其归于和剂范围。

但是，桂枝汤为发汗剂，这在《伤寒论》中多次提到。如第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。第57条：“伤寒发热已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”这么多的“当以汗解”、“当须发汗”、“可更发汗”、“复发其汗”等警句，足以证明桂枝汤为发汗剂。还有，桂枝汤用于发汗解表，并不仅限于太阳中风，甚至阳明病、太阳病等均可用。之如第234条：“阳明病，脉迟汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。”第240条：“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日哺所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”第276条：“太阳病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”第372条：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”。说明在六病之中，只要表证仍在，都可应用汗法治疗，只是在掌握发汗解表的方法和剂量上，宜缓不宜峻，宜轻不宜重。而这些都不是麻黄汤类发汗剂所适应的，只能用桂枝汤发汗解肌。

桂枝汤是发汗剂。发汗的目的是祛除表邪。桂枝汤不仅能够发汗解表，尚能透邪达表而宣通腠理毛窍，使气血通畅，营卫和调。这就是所谓的“桂枝本为解肌”。发汗的过程也就是“解肌”及使营卫和调的过程。把“发汗”、“解肌”、“调和营卫”几个概念明显区分开来，并进行刻意解释，只能使概念更加混淆，是非常不可取的。在桂枝汤中发汗解肌、调和营卫是一体的，不可强分。桂枝汤中桂枝配伍芍药动静结合，散中寓收，泄中有补，既能微发汗以散风邪，又能调营卫以通气血。芍药在这里是制桂枝辛散之性，同时针对营阴不足而充足汗源，并非取其“敛汗”之功。其他如生姜佐桂芍以解表，姜枣配桂芍以和营，甘草补中益气，皆为辅药。正是由于桂枝汤能内能外、能散能收、能气能血的这些作用，使其临床应用甚广，所谓“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳”。但如据此而将桂枝汤列入“和剂”范畴，似为不妥。因为中医的八法十剂，均以调和阴阳为宗旨，如此分类未免太笼统。

自汗与桂枝汤

桂枝汤有解肌发汗，调和营卫之功，不仅可治太阳中风“营弱卫强”之发热汗出，而对杂病范畴的自汗亦有良效。第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，营气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈”。营行脉中，卫行脉外，卫在外为营之使，营在内为卫之守，如此谓之营卫调和。本条主要原因为卫气失调所致，即“以卫气不共营气谐和故尔。”故以桂枝汤通过发汗手段调和营卫，以达到止汗之目的。“复发其汗”，并非本证已用过汗法而再发其汗，而是因病人常自汗出，又用桂枝汤解肌发汗之意。对此，徐灵胎解释的好，他说：“荣气和者，言营气不病，非调和之和……自汗与发汗迥别，自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合。自汗伤正，发汗驱邪。复发者，因其自汗而更发之，则营卫和而汗反止矣。”又如第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”本条“脏无他病”，故“时发热自汗出”不可责之脏腑，而应求诸营卫。卫气不和，营阴不能内守，为发热自汗出所由来，故宜与桂枝汤发汗解肌，调和营卫。此两条皆非外邪所致，其自汗出因营卫不和或卫气不和。桂枝汤治自汗出全在于调其营卫，使营卫和而自汗自愈。

桂枝汤有双向调节作用，对于太阳病，只要具备发热、恶风、汗出、脉浮缓等特点，便可辨为太阳中风，予以本方发汗解肌，调和营卫。这种发汗是通过宣通肌腠毛窍，祛散表邪，调和营卫。桂枝汤可以使汗出，亦可以使汗敛，其敛汗是通过发汗来完成的，借发汗以止汗，发汗也就是祛邪。以上53条、54条的自汗出证，就是通过桂枝汤的发汗解肌、调和营卫来达到敛汗、止汗的目的。因此不能据此认定桂枝汤为止汗剂。无汗与桂枝汤

“有汗不可用麻黄、无汗不可用桂枝”之说，是后世医家针对麻黄汤及桂枝汤的适应证总结出来的。因为麻黄汤为解表发汗之峻剂，只适用于发热、恶寒、无汗、脉浮紧的太阳伤寒证，而不可用于有汗，脉浮缓的太阳中风证，否则有过汗伤正之虞；桂枝汤为发汗解肌之缓剂，也只适用于发热恶风、有汗、脉浮缓的太阳中风证，不可用于无汗脉浮紧的太阳伤寒证，否则有助热留邪之弊。不少人根据论中“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也”之论述，而认定桂枝汤只可施之于汗出者，这是对伤寒经义的曲解。要知道论中“脉浮紧，发热汗不出”是指的太阳伤寒证，亦即麻黄汤证。麻黄汤证是不能用桂枝汤治疗的。在这里，脉浮紧、发热、无汗三个脉症密切相关，特别是“脉浮紧”，是麻黄汤证的辨证要点。只有脉浮紧、发热、无汗三个症状同见，才是桂枝汤的治禁。柯韵伯曾经说过：“凡脉浮迟，浮弱者，用桂枝，浮紧浮数者用麻黄”。其论颇有见地。撇开脉象，独取“无汗”这一症状作为桂枝汤的禁忌证是不妥当的，也是与原文精神不相符的。论中有不少条文并无“汗出”症状，但仍用桂枝汤治疗，最典型的当属第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。此条没有汗出，因为太阴病法当无汗，若伴见汗出多属亡阳。王肯堂就此告诫：“须识无汗亦有用桂枝者。”

仔细分析桂枝汤的适应证，虽然并不在于有汗，但都具备表邪未解，病情亦未生他变之特点，在此前提下又有脉浮弱，或浮而不紧，不论有汗无汗，都可运用桂枝汤治疗。